SAS - Hastane Seti

AD.AD01
Doğal afetler ya da olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik tedbirler alınmalıdır.
AD.AD01.01
Olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik risk analizleri yapılarak gerekli tedbirler belirlenmelidir.
AD.AD01.02
Belirlenen önleyici tedbirlere ve oluşabilecek acil durumlara yönelik planlama yapılmalıdır.
AD.AD01.03
Acil durum yönetimine yönelik eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD02
Solunum arrest veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmalıdır.
AD.AD02.01
Solunum arrest (durması) ve/veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmasına yönelik hastane tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır
AD.AD02.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD02.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD02.04
Uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve ekipman tanımlanmalıdır.
AD.AD02.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.AD02.06
Acil uyarı kod sistemi ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır
AD.AD03
Bebek/çocuk kaçırma riski ya da eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale sağlanmalıdır.
AD.AD03.01
Bebek/çocuk kaçırma riski ya da eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik hastane tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır
AD.AD03.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD03.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD03.04
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.AD03.05
Acil uyarı kod sistemi ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır
AD.AD04
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale sağlanmalıdır.
AD.AD04.01
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik hastane tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD04.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD04.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD04.04
Acil uyarı kod sistemi ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır
AD.AD05
Yangına zamanında müdahaleyi sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.
AD.AD05.01
Yangın algılama sistemi bulunmalıdır.
AD.AD05.02
Yangın durumunda zamanında müdahale yapılmasına yönelik hastane tarafından tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD05.03
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD05.04
Yangına müdahale sırasında kullanılacak ekipman, bu ekipmanın güvenli kullanımına ilişkin kurallar, yangın durumuna yönelik işaret ve yönlendirmeler tanımlanmalıdır.
AD.AD05.05
Acil uyarı kod sistemi ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır

DH.AY01
Hastanede üretilen atıkların insan ve çevre sağlığı açısından güvenli ve etkili şekilde yönetimi sağlanmalıdır.
DH.AY01.01
Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.
DH.AY01.02
Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.
DH.AY01.03
Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.
DH.AY01.04
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY01
Hastanede etkin ve güvenli bir bilgi yönetim sistemi bulunmalıdır.
DH.BY01.01
Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürüTülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.
DH.BY01.02
Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.
DH.BY01.03
Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.04
Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.05
Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
DH.BY01.06
Bilgi yönetiminin etkin şekilde kullanılabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.DK01
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin hastanenin temel politika ve değerleri ile Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygunluğu sağlanmalıdır.
DH.DK01.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler hastanenin temel politika ve değerlerine uygun olacak şekilde belirlenmelidir.
DH.DK01.02
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.
DH.DK01.03
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygun olması sağlanmalıdır.

DH.MC01
Malzemelerin ve cihazların etkin, verimli ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
DH.MC01.01
Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
DH.MC01.02
Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.
DH.MC01.03
Malzemelerin uygun koşullarda muhafazası sağlanmalıdır.
DH.MC01.04
Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.
DH.MC01.05
Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.
DH.MC01.06
İhtiyaç duyulan cihazların bakım, kalibrasyon, ayar ve testleri yaptırılmalıdır.
DH.MC01.07
Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallar belirlenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gerekli bilgiler ulaşılabilir olmalıdır.
DH.MC01.08
Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DH.OH01
Hasta/hasta yakını ve çalışanlara sunulacak yemek hizmetlerine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH01.01
Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.
DH.OH01.02
Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH01.03
Yemekler belirlenen kurallara göre dağıtılmalıdır.
DH.OH01.04
Yemek hizmeti sunan çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.
DH.OH02
Hastanede çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli ve etkin bir şekilde sunulması sağlanmalıdır.
DH.OH02.01
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH02.02
Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH02.03
Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
DH.OH03
Hasta odaları ve hasta/hasta yakınlarının kullandıkları alanlar güvenli ve ergonomik olmalıdır.
DH.OH03.01
Hastanede hizmet sunulan tüm alanlar hasta hasta yakınının konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH03.02
Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.
DH.OH04
Hastanede hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaya yönelik güvenlik/emniyet hizmeti sunulmalıdır.
DH.OH04.01
Güvenlik/Emniyet hizmetlerinin sunumuna ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH04.02
Hastanede hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY01
Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini sağlayacak şekilde nitelikli bir tesis yönetimi yapısı ve işleyişi oluşturulmalıdır.
DH.TY01.01
Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.
DH.TY01.02
Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.TY01.03
Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.
DH.TY01.04
Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar belli periyodlarda gözden geçirilmelidir.
DH.TY01.05
Hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.
DH.TY01.06
Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır

HD.GB01
Hasta ve hasta yakınlarının, sunulan hizmetler ile ilgili geri bildirimlerinin (görüş, öneri ve şikayetler vb.) alınmasına yönelik sistem oluşturulmalıdır.
HD.GB01.01
Sistemde, geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.
HD.GB01.02
Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geribildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
HD.GB01.03
Geri bildirimler değerlendirilmelidir.
HD.GB01.04
Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır

HD.HE01
Hastanın hizmetlere zamanında ulaşması için gerekli tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.01
Hastanın hastaneye başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.
HD.HE01.02
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minumuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler planlanmalı, hasta ne kadar bekleyeceği, ne zaman muayane olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
HD.HE01.03
Yaş. hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.04
Hizmet sunumu süreçleri hastanın teşhis ve tedavisinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

HD.HG01
Hastanede sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğini gözetecek şekilde düzenlenmelidir.
HD.HG01.01
Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.
HD.HG01.02
Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HG01.03
Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
HD.HG02
Hasta bakım sürecinde doğru işlemin doğru hastaya uygulanması sağlanmalıdır.
HD.HG02.01
Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
HD.HG02.02
Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.
HD.HG02.03
Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.
HD.HG03
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HG03.01
Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
HD.HG03.02
Hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.
HD.HG03.03
Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
HD.HG03.04
Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.
HD.HG04
Sağlık çalışanları arasında tıbbi bilgi akışında etkili iletişim sağlanmalıdır.
HD.HG04.01
Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.
HD.HG04.02
Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.
HD.HG04.03
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HG04.04
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HG04.05
Bölümler arası hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.
HD.HG04.06
Hastane içi ve hastane dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.
HD.HG05
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
HD.HG05.01
Hastanın güvenli transferine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
HD.HG05.02
Hastanın güvenli transferine yönelik önlemler alınmalıdır.

HD.HH01
Hastanede sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının haklarını gözetecek şekilde düzenlenmelidir
HD.HH01.01
Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
HD.HH01.02
Hastane sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.
HD.HH01.03
Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.
HD.HH01.04
Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.
HD.HH01.05
Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.
HD.HH01.06
Uygulanacak tanı ve tedavi işlemleri ile ilgili hasta rızası alınmalıdır.
HD.HH01.07
Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli, istediğinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.
HD.HH01.08
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HH01.09
Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.
HD.HH01.10
Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HH01.11
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.
HD.HH01.12
Tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilemler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.
HD.HH01.13
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır

HD.YS01
Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda verilecek hizmetlere yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.YS01.01
Hastanede yaşam sonu hizmetlerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
HD.YS01.02
Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda hastanın ve hasta yakınlarının kültürel ve manevi değerleri dikkate alınarak saygı çerçevesinde hizmet verilmelidir.
HD.YS01.03
Cenazenin hastane içinde taşınması ve bekletilmesine yönelik süreçlerde mahremiyet ve güvenliği sağlanmalıdır.
HD.YS01.04
Cenaze işlemlerinin en kısa ve kolay şekilde tamamlanması içinsüreçler tanımlanmalı, hasta yakınları için konforlu bekleme alanları oluşturulmalıdır.
HD.YS01.05
Cenazenin yakınlarına teslimi sürecinde, fiziksel ve psikolojik durumlarını dikkate alacak şekilde hasta yakınlarına destek olacak uzman personel bulundurulmalıdır.
HD.YS01.06
Cenazeler, kimlik bilgileri ile tanımlanmalı ve uygun şekilde teslim edilmelidir.

PÖ.Gİ01
İdari, finansal, tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri sürekli iyileştirme amacıyla performans ölçümü yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.01
Göstergelerin izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
PÖ.Gİ01.02
İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.
PÖ.Gİ01.03
Göstergelere ilişkin toplanacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.
PÖ.Gİ01.04
Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.05
Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.06
SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SH.AS01
Acil serviste hizmet sunumunu kolaylaştıran yapısal düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.AS01.01
Acil sağlık hizmeti süreçleri ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SH.AS01.02
Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.AS01.03
Acil servis ünitesinin fiziki alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını ve etkin hizmet sunumunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.AS01.04
Acil servis hizmetlerine yönelik alanlar belirlenmelidir.
SH.AS02
Acil serviste hastanın kabulünden ayrılışına kadar tüm süreçler tanımlanarak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.AS02.01
Hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde kabulü sağlanmalı, danışma ve yönlendirme hizmetleri etkin bir şekilde verilmelidir.
SH.AS02.02
Acil servis içi transferlerde hasta güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.AS02.03
Acil servise başvuru yapan hastaların müdahale ve tedavilerine yönelik öncelikler belirlenmelidir.
SH.AS02.04
Muayene, müdahale, konsültasyon ve acil gözlem süreçlerine ilişkin planlamalar yapılmalıdır.
SH.AS02.05
Hastanın şevki, yatışı veya taburculuğuna yönelik planlama yapılmalıdır.
SH.AS02.06
Acil servis süreçlerinde doğru bilgi akışı sağlanmalıdır.
SH.AS02.07
Zehirlenme vakaları ve adli vakalara yönelik prosedürler belirlenmelidir.

SH.EÖ01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü için gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.EÖ01.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik komite oluşturulmalı ve sorumluluklar belirlenmelidir.
SH.EÖ01.02
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.
SH.EÖ01.03
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.GC01
Cerrahi uygulamalarda hasta güvenliği sağlanmalıdır.
SH.GC01.01
Güvenli cerrahi süreçlerine ilişkin işlem basamakları ve kuralları tanımlanmalıdır.
SH.GC01.02
Cerrahi uygulama öncesinde hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC01.03
Cerrahi uygulama esnasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC01.04
Cerrahi uygulama ve sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.GC02
Ameliyathane koşulları güvenli cerrahinin sağlanmasına uygun olmalıdır.
SH.GC02.01
Ameliyathane alanlarına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.GC02.02
Ameliyat alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.HB01
Hasta bakım süreçlerinin hasta ihtiyaçları doğrultusunda ve hastanın güvenliğini sağlayacak şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SH.HB01.01
Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç multidisipliner yaklaşımla bakım sürecindeki tüm sağlık profesyonellerinin katılımını sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.02
Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB01.03
Değerlendirme sonuçlarına göre yatan hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır
SH.HB01.04
Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek güncellenmelidir.
SH.HB01.05
Hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
SH.HB01.06
Hastanın şevki veya taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.07
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.
SH.HB02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastaların kontrolü sağlanmalıdır.
SH.HB02.01
Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB02.02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
SH.HB02.03
Hastalara kısıtlama uygulanması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
SH.HB03
Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım uygulamalarının standardizasyonu sağlanmalıdır.
SH.HB03.01
Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.
SH.HB03.02
Özellikli hasta gruplarına özgü bakım uygulamaları ve işlemler belirlenmelidir.

SH.İY01
Kurumda etkin ve güvenli ilaç yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.01
Kuramlarda ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SH.İY01.02
İlacın kurumdaki tüm süreçlerine ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.
SH.İY01.03
Hastane formüleri oluşturulmalıdır.
SH.İY01.04
Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.05
İlaçlar uygun şartlarda muhafaza edilmelidir.
SH.İY01.06
İlaçların hazırlama ve transferi aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.İY01.07
İlaçların uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yöneliktedbirler alınmalıdır.
SH.İY01.08
Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SH.LH01
Laboratuvar fiziki ortamı, test güvenliği ve çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
SH.LH01.01
Laboratuvarda numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.LH02
Laboratuvar dışı süreçlerde görev alan sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesine yönelik test rehberi hazırlanmalıdır
SH.LH02.01
Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.
SH.LH02.02
Rehber ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.
SH.LH02.03
İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SH.LH03
Laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH03.01
Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.LH03.02
Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.
SH.LH03.03
İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir.
SH.LH04
Laboratuvar testleri ile ilgili analitik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH04.01
Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.LH04.02
Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SH.LH04.03
Test sonuçlarının güvenilirliğine yönelik kalite kontrol işlemleri yapılmalıdır.
SH.LH05
Laboratuvar testleri ile ilgili analiz sonrası süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH05.01
Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.
SH.LH05.02
Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.
SH.LH05.03
Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.LH05.04
Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
SH.LH05.05
Test numunelerinden artan biyolojik materyalin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SH.LH06
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SH.LH06.01
Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
SH.LH07
Laboratuvar süreçlerinin performansının ölçülmesi ve iyileştirilmesine yönelik ölçüm parametreleri belirlenmeli ve izlenmelidir.
SH.LH07.01
Laboratuvar süreçlerinin performansının ölçülmesine yönelik göstergeler belirlenmelidir.
SH.LH07.02
Gösterge sonuçları değerlendirilmeli, izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SH.RG01
Hasta/hasta yakını ve çalışanlar açısından radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.RG01.01
Radyasyon Güvenliğine yönelik komite oluşturulmalıdır.
SH.RG01.02
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlar tanımlanmalı ve bu alanlara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
SH.RG01.03
Radyasyon içeren işlemler için uygulama kuralları belirlenmelidir.

SH.SY01
Sterilizasyon hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalı ve kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.01
Sterilizasyon ünitesinde, işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.
SH.SY01.02
Yeniden kullanılabilir tıbbi cihaz ve malzemelerin tekrar kullanıma hazırlanması, steril edilmesi, depolanması ve. transferi ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.03
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SH.TY01
Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
SH.TY01.01
Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu için sorumluluklar tanımlanmalıdır.
SH.TY01.02
Süreçlere yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
SH.TY01.03
Belirlenen risklere yönelik olarak gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.TY02
Kan ve kan ürünlerinin hazırlanması, saklanması ve transferi süreçlerinde hasta, bağışçı ve çalışanlar açısından güvenliği sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.TY02.01
Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SH.TY02.02
Güvenli kan ve kan ürünleri teminine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.TY02.03
Kan ürünlerinin hazırlanması ve etiketlenmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SH.TY02.04
Kan ve kan ürünlerinin uygun şartlarda muhafaza edilmesi ve stok takiplerinin yapılması sağlanmalıdır.
SH.TY02.05
Kan ve kan ürünlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.
SH.TY02.06
İmhası gereken kan ve kan ürünlerine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.TY03
Kan ve kan ürünlerinin güvenli transfüzyonu sağlanmalıdır.
SH.TY03.01
Kan ve kan ürünlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.TY03.02
Transfüzyon öncesi, esnası ve sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.TY03.03
Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.
SH.TY03.04
Kan ve kan ürünlerinin izlenebilirliği sağlanarak, beklenmeyen ve istenmeyen etkilerin takibine yönelik süreç belirlenmelidir.

SÇ.ÇG01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörler belirlenmeli, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemler alınmalıdır
SÇ.ÇG01.01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.
SÇ.ÇG01.02
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya va da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır
SÇ.ÇG01.03
Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanının çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.04
Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.05
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için ge re kİ i fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

SÇ.İK01
İnsan kaynaklarının planlanması, çalışanların ve çalışma yaşamının geliştirilmesi amaçlarına yönelik gereklilikleri yerine getirecek bir yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.03
Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.04
Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.
SÇ.İK02
Çalışanların işe alım ve uyum süreçleri ile çalışma yaşamlarının sürekli geliştirilmesi için gereklilikler belirlenmeli ve yerine getirilmelidir.
SÇ.İK02.01
Hastanenin insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK02.02
Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır
SÇ.İK02.03
İşe alınan personelin hastaneye uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.
SÇ.İK02.04
Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.
SÇ.İK02.05
Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.
SÇ.İK02.06
Hastane tarafından kabul edilen güncel standartlar protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

YO.Kİ01
Kurumsal iletişim faaliyetleri etkili bir şekilde yürütülmelidir.
YO.Kİ01.01
Kurumsal iletişim kapsamında; hastane yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
YO.Kİ01.02
Hedef kitle hastane faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.
YO.Kİ01.03
Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

YO.DY01
Hastanede doküman yönetim sistemi bulunmalıdır.
YO.DY01.01
Hastanenin tüm temel fonksiyonlara ilişkin politika, prosedür, süreç ve planlar dokümante edilmelidir.
YO.DY01.02
Dokümanların formatı belirlenmelidir.
YO.DY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması ve güncelliği, muhafazası sağlanmalıdır.
YO.DY01.04
Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.
YO.DY01.05
Hastanenin takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.EY01
Kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda hasta, hasta yakını ve çalışanların eğitim ihtiyaçları belirlenmeli, gerekli eğitimlerin etkin şekilde uygulanması sağlanmalıdır.
YO.EY01.01
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.
YO.EY01.02
Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.
YO.EY01.03
Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY01.04
Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.KY01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliği sağlanmalıdır.
YO.KY01.01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
YO.KY01.02
Yönetsel yapı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.KY01.03
Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
YO.KY01.04
Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır:• Çalışan güvenliği • Hasta güvenliği • Eğitim • Tesis yönetimi • Enfeksiyon önlenmesi ve kontrolü • Radyasyon güvenliği

YO.OB01
Hasta ve çalışanların güvenliğini olumsuz etkileyen (gerçekleşen) veya etkileyebilecek (ramak kala) istenmeyen olayların bildirilmesi sağlanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.
YO.OB01.01
Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.
YO.OB01.02
Olay bazında analiz ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.OB01.03
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.OY01
Hastane faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.
YO.OY01.01
Organizasyon yapısı, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve vatay tüm ilişkiler ile tanımlanmalıdır
YO.OY01.02
Organizasyon yapısı kapsamında yer alan birimlerin görev alanları tanımlanmalıdır.
YO.OY01.03
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.
YO.OY01.04
Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır.
YO.OY01.05
Organizasyon yapısında’ yer alan tüm birimlerde hastane politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.
YO.OY02
Hastane, faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.01
Hastane faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.02
Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı düzenli olarak gözden geçirilmelidir.

YO.PD01
Hastanenin temel politika ve etik değerleri tanımlanmalıdır.
YO.PD01.01
Hastanenin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.
YO.PD01.02
Hastane, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile oavlas malıdır.
YO.PD01.03
Misyon, vizyon ve değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari .bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.
YO.PD01.04
Hastanede kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve f inansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır
YO.PD01.05
Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.
YO.PD01.06
Hastane, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını yılda bir kez olarak gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.
YO.PD02
Hastane, toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.
YO.PD02.01
Hastane, hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık yapısı, ulusal ve küresel sağlık sorunları kapsamında hizmet kapasitesini de dikkate alarak sağlığı geliştirici ve teşvik edici programlar düzenlemelidir.
YO.PD02.02
Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili uygulanan program sonuçları, hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

YO.RY01
Hastane ve hastanede sunulan hizmetlere ilişkin riskler yönetilmelidir.
YO.RY01.01
Hastanede gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
YO.RY01.02
Hastane ve hastanede sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır
YO.RY01.03
Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları içermelidir:• Tıbbi süreçler • idari süreçler • Teknik süreçler • Hasta • Hasta yakını • Ziyaretçi • Çalışan • Tesis güvenliği • Çevre güvenliği • Finansal süreçler • Stratejik riskler • Paydaşlarla iletişim süreçleri
YO.RY01.04
Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.
YO.RY01.05
Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.RY01.06
Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.
YO.RY01.07
Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.