SAS - Sağlıkta Akreditasyon Standartları - Hastane v4

AD.ADY01
Afet ve acil durum yönetim süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
AD.ADY01.01
Afet ve acil durum yönetimine ilişkin yönetsel bir yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
AD.ADY01.02
Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
AD.ADY01.03
Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.
AD.ADY01.04
Acil durum plan krokileri bulunmalıdır.
AD.ADY01.05
Afet ve acil durumlarda tahliyeye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
AD.ADY01.06
Depreme yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
AD.ADY01.07
Yangına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
AD.ADY01.08
Tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitim verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.ADY02
Acil durum uyarı sistemlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
AD.ADY02.01
Acil durumlara yönelik uyarı sistemleri oluşturulmalıdır.
AD.ADY02.02
Acil uyarı sistemlerinin yönetiminden sorumlu kişiler ve sorumlulukları belirlenmelidir.
AD.ADY02.03
Acil durumlara yönelik müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.ADY02.04
Acil durumlara müdahalede kullanılacak gerekli ilaç ve ekipman tanımlanmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
AD.ADY02.05
Yapılan müdahaleler ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.ADY02.06
Acil uyarı sistemlerine ilişkin eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.ADY03
KBRN tehditlerinin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
AD.ADY03.01
KBRN tehlikelerin yönetimine ilişkin süreçler dokümante edilmelidir.
AD.ADY03.02
KBRN tehlikelerin yönetimine ilişkin yönetsel bir yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
AD.ADY03.03
KBRN arındırma alanları tanımlanmalıdır.
AD.ADY03.04
KBRN tehditlerinin yönetim sürecine ilişkin tanımlanan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
AD.ADY03.05
KBRN tehditlerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen işlemler ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
AD.ADY03.06
KBRN konusunda ilgili çalışanlara eğitimler verilmelidir.

DH.TYO01
Tesis yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.TYO01.01
Tesis yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.TYO01.02
Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlaması ve koordinasyonundan sorumlu bir yapı oluşturulmalıdır.
DH.TYO01.03
Tesis yönetimine ilişkin riskler tespit edilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır.
DH.TYO01.04
Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO01.05
Tesis yerleşim alanındaki farklı hizmet birimlerine ve tesis içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO01.06
Acil çıkışlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO01.07
Yaşlı ve özel gereksinimli bireylere yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO01.08
Asansör, yürüyen merdiven ve bantların güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO01.09
Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO01.10
Bina dış cephe ve çevre düzenlemesi yapılmalıdır.
DH.TYO01.11
Fiziksel durum ve işleyişe yönelik bina turları ve teknik saha ziyaretleri yapılmalıdır.
DH.TYO01.12
Tesis yönetimine ilişkin süreçler hakkında ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
DH.TYO02
Otelcilik hizmetlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.01
Hizmet sunulan tüm alanlarda, hasta ve hasta yakınlarının ihtiyaçlarını, ergonomisini ve konforunu sağlayacak düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.02
Hasta odaları, muayene odaları ve bekleme alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.03
Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.04
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.05
Bebek bakım ve emzirme odalarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.06
Hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal emniyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.07
Hasta/hasta yakını ve çalışanlara sunulacak yemek hizmetlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.TYO02.08
Çamaşır hizmetlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.

DH.BYS01
Bilgi yönetim sistemine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.BYS01.01
Bilgi yönetim sistemine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.BYS01.02
Bilgi yönetim sistemine ilişkin sorumlular belirlenmeli; görev, yetki, sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DH.BYS01.03
Hastalara ait sağlık kayıtlarına elektronik olarak ulusal ve kurumsal düzeyde erişim sağlanmalıdır.
DH.BYS01.04
Bilgi yönetim sisteminde yer alan modüller birbirine entegre olmalıdır.
DH.BYS01.05
Bilgi yönetim sistemi üzerinde yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır.
DH.BYS01.06
Bilgi yönetim sisteminde kullanılan tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DH.BYS01.07
Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli destek sağlanmalıdır.
DH.BYS01.08
Sunuculara ait güncel bilgiler kayıt altına alınmalıdır.
DH.BYS01.09
Bilgi yönetim sisteminin etkin şekilde kullanılabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.
DH.BYS02
Bilgi güvenliğinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.BYS02.01
Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel verilerin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.BYS02.02
Bilgi yönetim sistemine ilişkin riskler belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
DH.BYS02.03
Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.
DH.BYS02.04
Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
DH.BYS02.05
Veri tabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
DH.BYS02.06
Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
DH.BYS02.07
Bilgi yönetim sistemi üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DH.BYS02.08
Hata bildirimi ve çözüm sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DH.BYS02.09
Bilgi yönetim sistemi ve altyapısının teknolojik yeniliklere, gerekliliklere uyumu sağlanmalıdır.

DH.KAH01
Tıbbi ve yönetsel kayıtların kontrolüne ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.KAH01.01
Tıbbi ve yönetsel kayıtların kontrolüne ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.KAH01.02
Kayıtların kontrolüne yönelik sorumlular belirlenmeli, görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DH.KAH01.03
Tıbbi ve yönetsel kayıtların hazırlanması ve kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.KAH01.04
Kayıtlara erişimde bilgi mahremiyeti ve güvenliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DH.KAH01.05
Hasta dosyalarının tanımlanması ve içeriğine yönelik standart bir plan oluşturulmalıdır.
DH.KAH01.06
Elektronik hasta kayıtlaraına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.KAH02
Arşiv hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.KAH02.01
Arşiv hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.KAH02.02
Arşiv bölümünde hasta dosyalarının muhafazasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

DH.MCY01
Malzeme yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.MCY01.01
Malzeme yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.MCY01.02
Malzeme yönetimine ilişkin sorumlular belirlenmeli, görev yetki sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DH.MCY01.03
Malzemelerin ihtiyaç tespiti ve teminine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY01.04
Malzemelerin muhafazası ve stok kontrol sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY01.05
Malzemelerin birimlere güvenli şekilde transferine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY02
Tehlikeli maddelerin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.MCY02.01
Tehlikeli maddelerin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.MCY02.02
Tehlikeli maddelerin yönetimine ilişkin sorumlular belirlenmeli, görev yetki sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DH.MCY02.03
Tehlikeli maddelerin envanteri oluşturulmalıdır.
DH.MCY02.04
Tehlikeli maddelerin yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY03
Cihaz yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.MCY03.01
Cihaz yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.MCY03.02
Cihaz yönetimine ilişkin sorumlular belirlenmeli, görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DH.MCY03.03
Tıbbi cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.
DH.MCY03.04
Tıbbi cihazların güvenli ve verimli kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY03.05
Hasta Başı Test Cihazlarının kullanım süreci ve kalite kontrol çalışmalarına yönelik düzenlenme yapılmalıdır.
DH.MCY03.06
Test, kontrol ve kalibrasyon sonucuna göre kullanıma uygun olmadığı tespit edilen veya sınırlı kullanım kararı verilen tıbbi cihazlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY03.07
Cihaz arıza bildirim ve onarımına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
DH.MCY03.08
Tıbbi cihazlara ilişkin istenmeyen olayların bildirimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

DH.AY01
Atık yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
DH.AY01.01
Atık yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
DH.AY01.02
Atık yönetim sorumluları belirlenmeli, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DH.AY01.03
Atıkların kaynağında ayrıştırılması, toplanması ve taşınması, geçici depolanması ve azaltılması sağlanmalıdır.
DH.AY01.04
İklim değişikliğinin etkilerini azaltmaya yönelik uygulamalar yapılmalıdır.
DH.AY01.05
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

HD.HD01
Hastanın hizmete erişimi sağlanmalıdır.
HD.HD01.01
Karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunumuna ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD01.02
Hizmet kullanımını kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD01.03
Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD01.04
Tanı, tetkik, tedavi ve bakıma ilişkin işlem sürelerinin optimal düzeyde tutulması ve etkinliğin artırılmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD01.05
Transfer hizmeti ve uygulama süreçleri tanımlanmalıdır.
HD.HD01.06
Acil sağlık hizmeti vermeyen kurum/kuruluşlarda hastanın acil sağlık hizmetine erişimini kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD02
Hasta haklarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD02.01
Hasta haklarına yönelik süreçler dokümante edilmelidir.
HD.HD02.02
Hasta haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
HD.HD02.03
Hasta hakları, sorumlulukları ve hizmet süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.
HD.HD02.04
Hizmet süreçlerinde hasta katılımı sağlanmalıdır.
HD.HD02.05
Hasta rızasının alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
HD.HD02.06
Tedavi/işlemi kabul etmeme, geri çekme ve devam ettirmeme gibi etik ikilemlerin zamanında ele alınması ve çözülmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
HD.HD02.07
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HD02.08
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarını sürdürmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD02.09
Hastanın bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlarına erişimi sağlanmalıdır.
HD.HD02.10
Ziyaret ve refakat süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD02.11
Tıbbi sosyal hizmet sunumuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD03
Geri bildirim süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HD03.01
Hasta ve hasta yakını geri bildirimlerine yönelik bir sistem kurulmalıdır.
HD.HD03.02
Hasta ve hasta yakını geri bildirimleri değerlendirilmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

HD.HGH01
Hasta güvenliğini sürdürmeye yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
HD.HGH01.01
Hasta güvenliğini sürdürmeye yönelik süreçler ulusal / uluslararası hasta güvenliği hedefleri kapsamında dokümante edilmelidir.
HD.HGH01.02
Hasta güvenliğinin sürdürülmesine yönelik bir yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
HD.HGH01.03
Hasta güvenliğine yönelik riskler belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
HD.HGH01.04
Hasta güvenliğinin sürdürülmesine yönelik çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
HD.HGH02
Hasta kimliğinin doğrulanması sağlanmalıdır.
HD.HGH02.01
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.HGH02.02
Kimlik doğrulama araçları ve yöntemleri tanımlanmalıdır.
HD.HGH03
Düşmelerin önlenmesi sağlanmalıdır.
HD.HGH03.01
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.HGH03.02
Hastalar düşme riski açısından değerlendirmelidir.
HD.HGH03.03
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
HD.HGH04
Çalışanlar arasında etkili iletişim sağlanmalıdır.
HD.HGH04.01
Çalışanlar arasında etkili iletişimin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.HGH04.02
Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devir teslimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH04.03
Panik/kritik değer bildirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH04.04
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH04.05
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve sembollere yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH04.06
Konsültasyon süreçlerinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH05
Yüksek riskli ilaçların güvenliği sağlanmalıdır.
HD.HGH05.01
Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.HGH05.02
Yüksek riskli ilaçların güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH06
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin kullanımı sağlanmalıdır.
HD.HGH06.01
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin kullanımına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.HGH06.02
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HGH07
El hijyeni sağlanmalıdır.
HD.HGH07.01
El hijyeninin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.HGH07.02
El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HGH08
Hasta güvenliği hedeflerine ilişkin uyum izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
HD.HGH08.01
Hasta güvenliği hedeflerine ilişkin göstergeler belirlenmeli ve çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.

HD.YSH01
Yaşam sonrası hizmetlere ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
HD.YSH01.01
Yaşam sonrası hizmetlere ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
HD.YSH01.02
Cenazenin birimden morga transferi, morgda hazırlanması, muhafazası ve morgdan teslim edilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.YSH01.03
Morg alanına yönelik fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.YSH01.04
Yaşam sonrası hizmet süreçlerinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.YSH01.05
Cenaze muhafaza dolaplarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.YSH01.06
Cenaze ve cenaze yakınlarının ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.YSH01.07
Yaşam sonrası hizmetlere yönelik ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

İD.İDS01
İklim değişikliği ve hizmetin sürdürülebilirliğine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
İD.İDS01.01
İklim değişikliği ile mücadele ve sürdürülebilir bakımın sağlanmasına yönelik bir plan oluşturulmalıdır.
İD.İDS01.02
Kaynakların kullanımına ilişkin çevre dostu düzenlemeler yapılmalıdır.
İD.İDS01.03
İklim değişikliği ile mücadele ve sürdürülebilir bakımın sağlanması konusunda farkındalık artırmaya yönelik faaliyetler yürütülmelidir.
İD.İDS01.04
Verimliliğin izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

PÖ.GY01
Gösterge yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
PÖ.GY01.01
Gösterge yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
PÖ.GY01.02
Gösterge yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
PÖ.GY01.03
Performans ölçümüne yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.
PÖ.GY01.04
Belirlenen göstergelerin izlenmesine yönelik gösterge kartları oluşturulmalıdır.
PÖ.GY01.05
Gösterge verilerinin doğru ve kaliteli olarak uygun yöntemle toplanması sağlanmalıdır.
PÖ.GY01.06
Gösterge yönetimine ilişkin ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
PÖ.GY02
Gösterge yönetiminin etkinliği sağlanmalıdır.
PÖ.GY02.01
Göstergeler analiz edilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
PÖ.GY02.02
Gösterge verileri, hedefleri ve sonuçları ilgili bilgi yönetim sistemlerine gönderilmelidir.

SÇ.SÇY01
Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SÇ.SÇY01.01
Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SÇ.SÇY01.02
Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
SÇ.SÇY02
Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.01
Çalışan sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklerin yönetilmesi sağlanmalıdır.
SÇ.SÇY02.02
Kişisel koruyucu ekipman kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.03
Çalışanların sağlık gözetimi yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.04
Çalışanın psikolojik iyi oluş hali sağlanmalıdır.
SÇ.SÇY02.05
Çalışma ortamı; çalışanın güvenliği, ihtiyaçları ve beklentileri doğrultusunda düzenlenmelidir.
SÇ.SÇY02.06
Çalışanın bireysel ve mesleki gelişimi desteklenmelidir.
SÇ.SÇY02.07
Çalışanın manevi ve sosyal ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.08
Çalışan motivasyonunu artırıcı faaliyetler yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.09
Çalışanın özel gereksinim, kronik hastalık gibi sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.10
Kapsayıcılık ve çeşitliliğin gözetilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SÇ.SÇY02.11
Çalışan sağlığını ve güvenliğini geliştirmeye yönelik eğitimler verilmelidir.

SH.HB01
Hasta bakımına ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.HB01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.HB01.02
Hastanın güvenli transfer, sevk ve taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.03
Konsültasyon sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.HB02
Hasta değerlendirme ve bakım sürecinin etkin yönetilmesine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.HB02.01
Hasta ilgili sağlık çalışanları tarafından bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB02.02
Hasta ilgili sağlık çalışanları tarafından klinik riskleri açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB02.03
Değerlendirme sonuçlarına göre yatan hastalara yönelik multidisipliner hasta bakım planı hazırlanmalıdır.
SH.HB02.04
Multidisipliner yaklaşım gerektiren olguların değerlendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.HB02.05
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.
SH.HB02.06
Hastanın klinik durumundaki değişikliklerin zamanında fark edilmesi ve gerekli müdahalelerin yapılması sağlanmalıdır.
SH.HB02.07
Hasta bakım sürecinde kullanılan tıbbi cihaz alarm sistemlerinin etkin kullanılması sağlanmalıdır.
SH.HB02.08
Hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
SH.HB02.09
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastaların yönetilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.HB03
Klinik kalitenin iyileştirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.HB03.01
Kanıta dayalı klinik rehber, protokol ve kılavuzların geliştirilmesi, kullanılması, yaygınlaştırılması ve iyileştirilmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
SH.HB03.02
Kanıta dayalı klinik rehber, protokol ve kılavuzların etkin ve güvenli kullanımı sağlanmalı ve yaygınlaştırılmasına yönelik farkındalık artırıcı ve iyileştirici faaliyetler yürütülmelidir.
SH.HB03.03
Klinik kalitenin iyileştirilmesine yönelik göstergeler belirlenmeli ve çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
SH.HB04
Hasta değerlendirme ve bakım süreçlerinde kullanılan dijital sağlık uygulamalarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.HB04.01
Dijital sağlık uygulamalarının kullanımına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SH.HB04.02
Dijital sağlık uygulamalarının güvenli, etkili ve verimli kullanımı sağlanmalıdır
SH.HB04.03
Dijital sağlık uygulamalarının etkinliği değerlendirilmeli, uygulama izlem sonuçları raporlanmalı ve sürekli iyileştirme çalışmaları yürütülmelidir.

SH.EÖK01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.EÖK01.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin bir yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
SH.EÖK01.02
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
SH.EÖK01.03
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SH.EÖK01.04
Salgın veya nadir görülen enfeksiyonların yönetimine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
SH.EÖK01.05
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü hakkında hasta, hasta yakınları ve çalışanlara eğitim verilmelidir.
SH.EÖK02
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik çalışmalar bir program dahilinde yürütülmelidir.
SH.EÖK02.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.
SH.EÖK02.02
İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.EÖK02.03
Enfeksiyon kontrol demetlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.EÖK02.04
Akılcı antibiyotik kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.EÖK02.05
Tesis kaynaklı enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.EÖK03
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.EÖK03.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.

SH.İY01
İlaç yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.İY01.01
İlaç yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.İY01.02
İlaç yönetimine ilişkin bir yönetsel yapı oluşturulmalıdır.
SH.İY01.03
İlaç yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalı ve etkin bir iletişim sağlanmalıdır.
SH.İY01.04
İlacın dahil olduğu tüm süreçlerde ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
SH.İY02
İlacın temini, muhafazası ve stok yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY02.01
Doğru ilacın doğru zamanda temin edilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY02.02
İlaçlar niteliklerine uygun şekilde muhafaza edilmeli, gerekli fiziksel koşullar sağlanmalıdır.
SH.İY02.03
Özel nitelikli ilaçların muhafazasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY02.04
İlaçların stok seviyeleri ve miat takiplerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY03
İlacın istemi, hazırlanması ve transferine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY03.01
İlaç istem sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY03.02
İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY03.03
İlaçların güvenli transferine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY04
Güvenli ilaç uygulamasına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY04.01
İlaçların uygulama öncesi hazırlığı ve uygulanmasına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY04.02
Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü sağlanmalıdır.
SH.İY04.03
İlaç uygulamalarına ilişkin advers etkilere yönelik olarak düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY04.04
İlaçların imhasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.İY05
İlaç yönetimine ilişkin izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.İY05.01
İlacın dahil olduğu süreçlerin tüm aşamaları izlenebilir olmalıdır.
SH.İY05.02
İlacın dahil olduğu süreçlerin performansının değerlendirilmesine yönelik göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.

SH.GAC01
Güvenli anesteziye ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC01.01
Güvenli anestezi uygulamalarına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.GAC01.02
Anestezi uygulamasının güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC01.03
Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC01.04
Anestezik ilaçların ve gazların güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC01.05
Anestezi uygulamalarında cihazların güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC02
Güvenli cerrahi bakıma ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC02.01
Güvenli cerrahi bakıma ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.GAC02.02
Cerrahiye hazırlık sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC02.03
Cerrahi uygulama sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC02.04
Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC02.05
Cerrahi sonrası hasta bakımına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC03
Ameliyathane süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC03.01
Ameliyathane alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC03.02
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC03.03
Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.GAC03.04
Ameliyathanede ilaç, malzeme ve cihaz yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

SH.KBY01
Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.KBY01.01
Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.KBY01.02
Kan ve kan bileşenlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
SH.KBY01.03
Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalı, belirlenen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.KBY02
Kan ve kan bileşenlerinin temin edilmesi/bağış süreci yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.KBY02.01
Kan ve kan bileşenlerinin temin edilmesi/bağış sürecine ilişkin işleyiş kuralları dokümante edilmelidir.
SH.KBY02.02
Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi, bağışın kabul veya reddine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.KBY02.03
Bağış sürecinde hasta güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır
SH.KBY03
Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanması, muhafaza edilmesi, transferi ve imhasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.KBY03.01
Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanmasına ilişkin süreçler dokümante edilmelidir.
SH.KBY03.02
Kan ve kan bileşenlerinin muhafazasına ilişkin önlemler alınmalıdır.
SH.KBY03.03
Kan ve kan bileşenlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.
SH.KBY03.04
Kan ve kan bileşenlerinin imhasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SH.KBY04
Kan ve kan bileşenlerinin güvenli transfüzyonu sağlanmalıdır.
SH.KBY04.01
Kan ve kan bileşenleri istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.KBY04.02
Transfüzyon sürecinde hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.KBY04.03
Transfüzyon işlemine bağlı gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.
SH.KBY04.04
Kan ve kan bileşenlerinin izlenebilirliği sağlanarak, beklenmeyen/ istenmeyen etkilerin takibi sağlanmalıdır.

SH.TDS01
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.TDS01.01
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.TDS01.02
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.
SH.TDS01.03
Temizlik ve dezenfeksiyona yönelik risk değerlendirmesi yapılmalı, temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalıdır.
SH.TDS01.04
Alan, zemin ve çevresel yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS01.05
Malzeme ve cihazların temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik düzenlemeler bulunmalıdır
SH.TDS01.06
Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kontrolüne yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
SH.TDS01.07
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
SH.TDS02
Yüksek düzey dezenfeksiyona ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.TDS02.01
Yüksek düzey dezenfeksiyona ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.TDS02.02
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS02.03
Yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanacak tıbbi cihazlar tanımlanmalı ve işleyişe özgü düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS02.04
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlık, uygulama, kontrol ve bertaraf süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS02.05
Yüksek düzey dezenfeksiyona ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitim verilmelidir.
SH.TDS03
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.TDS03.01
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.TDS03.02
Merkezi Sterilizasyon Ünitesine (MSÜ) yönelik fiziksel ve işlevsel düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS03.03
Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS03.04
Paketleme ve yükleme süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS03.05
Sterilizasyon işleminin etkinliğinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS03.06
Steril malzemelerin muhafazasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.TDS03.07
Sterilizasyon sürecinin izlenebilirliğine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

SH.LH01
Laboratuvar hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.LH01.01
Laboratuvar hizmetlerine ilişkin süreç ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.LH01.02
Laboratuvar hizmet sunum alanları belirlenmeli ve bu alanlara yönelik gerekli fiziki koşullar sağlanmalıdır.
SH.LH01.03
Laboratuvar hizmetlerine yönelik bilgilendirici rehber hazırlanmalıdır.
SH.LH01.04
Laboratuvarda sağlıklı çalışma ortamı oluşturulmalıdır.
SH.LH01.05
Laboratuvar hizmetlerinde kullanılan reaktifler ile malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
SH.LH01.06
Laboratuvar hizmetlerinde istenmeyen olay bildirimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH01.07
Hasta başı test cihazlarının kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH01.08
Laboratuvar hizmetlerine yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
SH.LH02
Pre-analitik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır
SH.LH02.01
Numune ve test istemine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH02.02
Numune alımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH02.03
Numune transferine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH02.04
Numunelerin laboratuvara kabulü ve reddine yönelik düzenlemeler yapılmalı ve izlenebilir olmalıdır.
SH.LH02.05
Laboratuvara kabul edilen numunelere yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH02.06
Preanalitik süreçlerde kimlik doğrulamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH03
Analitik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH03.01
Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçleri tanımlanmalıdır.
SH.LH03.02
Laboratuvar testlerine yönelik kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
SH.LH04
Postanalitik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH04.01
Laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve raporlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH04.02
Laboratuvar sonuç verme süreleri belirlenmeli, sonuçların zamanında raporlanması sağlanmalıdır.
SH.LH04.03
Analiz numunelerinin, artan biyolojik materyalin, test verilerinin ve sonuçlarının saklanması ve arşivlenmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH05
Laboratuvar hizmet süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SH.LH05.01
Laboratuvar hizmet süreçlerinin tüm aşamaları izlenebilir olmalıdır.
SH.LH05.02
Laboratuvar hizmet süreçlerinde bilgi yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH05.03
Dış kaynak kullanımı yoluyla çalışılan testlere yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.LH06
Laboratuvar hizmetlerine ilişkin izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.LH06.01
Laboratuvar hizmetlerinin performansının değerlendirilmesine yönelik göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.

SH.RNR01
Radyoloji, nükleer tıp ve radyasyon onkolojisi hizmetlerine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.RNR01.01
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerinin sunulduğu alanlar tanımlanmalıdır.
SH.RNR01.02
Radyoloji, nükleer tıp ve radyasyon onkolojisi hizmetlerine yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.RNR01.03
Radyoloji ve radyasyon onkolojisi hizmetlerinin sunulduğu alanlara ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.RNR01.04
Nükleer tıp hizmetlerinin sunulduğu alanlara ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.RNR02
Radyasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.RNR02.01
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerine yönelik çalışmalar bir program dahilinde yürütülmelidir.
SH.RNR02.02
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerinin sunulduğu alanlarda hasta, hasta yakınlarına yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
SH.RNR02.03
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerinin sunulduğu alanlarda çalışanlara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
SH.RNR03
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerine ilişkin izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.RNR03.01
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerine ilişkin göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.
SH.RNR03.02
Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetlerine ilişkin periyodik alan değerlendirmeleri yapılmalı, raporlar komite ve üst yönetim ile paylaşılmalıdır.

SH.ASH01
Acil servis hizmetlerine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.ASH01.01
Acil servis hizmet sunum alanları tanımlanmalıdır.
SH.ASH01.02
Acil servis hizmet süreçleri ve kuralları dokümante edilmelidir.
SH.ASH01.03
Acil servis bulunmuyor ise acil sağlık hizmetlerinin verilmesine yönelik süreç tanımlanmış olmalıdır.
SH.ASH01.04
Acil servis hizmet süreçlerine yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
SH.ASH02
Acil servis hizmetlerinin sunulduğu alanlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.01
Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.02
Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt hizmetlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.03
Acil servis hizmeti vermek üzere tanımlanan alanların işleyişine özgü düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.04
Acil servisle ilişkili olabilecek hizmet sunum alanlarına erişimi kolaylaştıracak düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.05
Afet, salgın, büyük kaza gibi durumlarda acil servisin genişlemesini sağlayacak düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.06
Acil serviste bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH02.07
Acil serviste emniyetin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH03
Acil serviste hasta bakımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH03.01
Acil servise başvuru yapan hastaların önceliklendirilmesine (triyaj) yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH03.02
Acil serviste muayene, müdahale, tedavi, konsültasyon ve gözlem süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH03.03
Acil serviste hizmet verilen kritik hasta gruplarının tanı, tedavi ve takip işlemlerine yönelik algoritmalar oluşturulmalıdır.
SH.ASH03.04
Acil servisteki tüm hizmet süreçlerinde güvenli hasta transferi sağlanmalıdır.
SH.ASH03.05
Acil servisten hastanın yatışı, sevki ve taburculuğuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH03.06
Acil servis süreçlerinde etkili iletişim sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ASH04
Acil servis hizmetlerine yönelik süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalı, izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.ASH04.01
Acil servis hizmet süreçlerinin tüm aşamaları izlenebilir olmalı, performansın değerlendirilmesine yönelik göstergeler belirlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.

SH.DH01
Diyaliz hizmetlerine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.DH01.01
Diyaliz hizmetlerine yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.DH01.02
Diyaliz hizmeti yeterli ve nitelikli sağlık çalışanları tarafından verilmelidir.
SH.DH01.03
Diyaliz hizmeti sunulan fiziksel alanlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH01.04
Diyaliz hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH01.05
Diyaliz hizmetlerinde kullanılan tıbbi cihaz ve donanıma yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH01.06
Diyaliz hizmetlerinde kullanılan saf su sistemlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH01.07
Diyaliz hizmetlerinde ulaşım hizmeti verilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH01.08
Diyaliz hizmetlerine ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
SH.DH02
Diyaliz hizmetlerinde hasta bakımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH02.01
Diyaliz tedavisi sunulan hastaların bakım ihtiyaçları değerlendirilerek diyaliz reçetesi oluşturulmalıdır.
SH.DH02.02
Hastanın işlem öncesi hazırlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH02.03
Diyaliz makinelerinin işlem öncesi hazırlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH02.04
İşlem esnasında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH02.05
Diyaliz seansının sonlandırılması ve hastanın çıkışına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH02.06
Diyaliz hasta/hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH03
Diyaliz hizmetlerinde tıbbi takip sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH03.01
Diyaliz hizmeti sunulan hastalar için tıbbi takip dosyası oluşturulmalıdır.
SH.DH03.02
Tüm hastalar ilgili uzman hekim tarafından düzenli olarak takip edilmelidir.
SH.DH03.03
Hastaların laboratuvar tetkiklerinin yapılmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH03.04
Hasta ve hasta yakınlarının organ ve doku nakli merkezlerine yönlendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.DH04
Diyaliz hizmetlerine yönelik izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.DH04.01
Diyaliz hizmetlerine yönelik göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.

SH.ÖPS01
Özellikli planlama gerektiren sağlık hizmetlerine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.ÖPS01.01
Özellikli planlama gerektiren hasta grupları ve hizmet alanları belirlenmeli, ilgili hizmet süreçleri ve kuralları dokümante edilmelidir.
SH.ÖPS01.02
Özellikli planlama gerektiren hasta grupları ve hizmet alanlarına özgü hizmet sunum süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SH.ÖPS01.03
Özellikli planlama gerektiren hasta grupları ve hizmet alanlarına özgü fiziki ortam şartları ve gerekli malzeme, cihaz ve ekipman sağlanmalıdır.

SH.ODH01
Organ, doku ve/veya hücre bağışına ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.ODH01.01
Organ, doku ve/veya hücre bağışına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.ODH01.02
Organ, doku ve/veya hücre bağışı sürecini yürütecek sorumlular ve sorumlulukları belirlenmelidir.
SH.ODH01.03
Organ, doku ve/veya hücre bağışı hakkında farkındalık artırmaya yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
SH.ODH02
Organ, doku ve/veya hücre nakli hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
SH.ODH02.01
Organ, doku ve/veya hücre nakli hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
SH.ODH02.02
Nakil hizmetlerinin yönetiminden sorumlu bir yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
SH.ODH02.03
Nakil programlarına özel multidisipliner ekipler bulunmalıdır.
SH.ODH02.04
Nakil adaylarının uygunluğunun değerlendirilmesine yönelik nakil programına özel kriterler belirlenmelidir.
SH.ODH02.05
Canlı vericiden yapılan nakil programlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

YO.OYİ01
Organizasyon yapısına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
YO.OYİ01.01
Tüm yönetsel süreçleri içerecek bir organizasyon yapısı tasarlanmalı ve yönetim kademeleri ile dikey ve yatay ilişkiler tanımlanmalıdır.
YO.OYİ01.02
Organizasyon yapısına ilişkin yönetim kademeleri, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı; ilgili sorumlular belirlenmelidir.
YO.OYİ01.03
Organizasyon yapısında yer alan birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalı; birim sorumluları belirlenmelidir.
YO.OYİ01.04
Tüm faaliyet alanlarına ilişkin ülke mevzuatına uygun yetki ve izin belgeleri bulunmalı ve bu belgeler güncel, geçerli ve izlenebilir olmalıdır.
YO.OYİ01.05
Organizasyon yapısına ilişkin süreçlerde etkin bir liderlik, ekip çalışması ve iletişim sağlanmalıdır.
YO.OYİ02
Yönlendirme stratejileri belirlenmeli ve kaynak planlaması yapılmalıdır.
YO.OYİ02.01
Misyon, vizyon ve etik değerler belirlenmeli ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.
YO.OYİ02.02
Kurum/kuruluşun misyonu ile uyumlu stratejik amaçlar ve hedefler belirlenmeli, bu doğrultuda bir stratejik plan oluşturulmalıdır.
YO.OYİ02.03
Organizasyonel süreçlere yönelik politikalar oluşturulmalı ve tüm faaliyetler belirlenen politikalar doğrultusunda yürütülmelidir.
YO.OYİ02.04
Bütçe planlaması yapılmalı ve düzenli olarak gözden geçirilmelidir.
YO.OYİ02.05
Stratejik hedeflerle uyumlu, tanımlanmış hizmet hedeflerini içeren bir operasyonel plan geliştirilmeli ve bu hedeflere ulaşmada kaydedilen ilerleme ölçülmelidir.
YO.OYİ03
Kurumsal iletişim faaliyetlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
YO.OYİ03.01
Kurumsal paydaşlar belirlenmeli ve etkili iletişimin sağlanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
YO.OYİ03.02
Kurumsal paydaşların iyileştirme süreçlerine katılımları sağlanmalıdır.
YO.OYİ03.03
Kurumsal yapı, temel politika ve değerler doğrultusunda hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim süreci ve stratejileri tanımlanmalıdır.
YO.OYİ03.04
Paydaşlar kurumsal organizasyon ve faaliyetler hakkında bilgilendirilmelidir.
YO.OYİ03.05
Paydaşlarda olumlu kurumsal imaj oluşturmaya yönelik faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
YO.OYİ03.06
Sağlığı geliştirici ve teşvik edici sosyal sorumluluk programları düzenlenmeli, uygulanan program sonuçları izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
YO.OYİ04
Dış kaynak kullanımına ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
YO.OYİ04.01
Dış kaynak kullanımına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
YO.OYİ04.02
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
YO.OYİ04.03
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin ilgili TÜSKA SAS’a uygunluğu sağlanmalıdır.
YO.OYİ05
Bilimsel araştırmaların etkin yönetilmesi sağlanmalıdır.
YO.OYİ05.01
Bilimsel araştırmaların yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
YO.OYİ05.02
Bilimsel araştırmaların koordinasyonuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
YO.OYİ05.03
Bilimsel araştırmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

YO.KY01
Kalite yönetim yapısı tanımlanmalıdır.
YO.KY01.01
Kalite yönetimine ilişkin yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.KY01.02
Kalite yönetimi kapsamında kalite iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.
YO.KY01.03
Öz değerlendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.
YO.KY02
Kalite yönetimine ilişkin komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların işleyişi sağlanmalıdır.
YO.KY02.01
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların işleyişine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
YO.KY02.02
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapılar oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.KY02.03
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapılar düzenli aralıklarla toplantılar gerçekleştirmelidir.
YO.KY02.04
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların faaliyetleri değerlendirilmeli ve sürekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

YO.İKY01
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
YO.İKY01.01
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
YO.İKY01.02
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
YO.İKY01.03
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin yıllık hedefler belirlenmeli ve çalışma planları oluşturulmalıdır.
YO.İKY01.04
Çalışanlar, iş tanım ve gerekliliklerine uygun birim ve pozisyonlarda istihdam edilmelidir.
YO.İKY01.05
Personel temin planı oluşturulmalı ve işe alım süreçleri tanımlanmalıdır.
YO.İKY01.06
Çalışanlar iş gereklilikleri ve yetkinlikleri doğrultusunda istihdam edilmeli, istihdam edilen personelin diploma ve yetki belgeleri doğrulanmalıdır.
YO.İKY01.07
Çalışanların performansının değerlendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
YO.İKY01.08
Çalışanlar, hakları ve kurumsal olanaklar konusunda bilgilendirilmelidir.
YO.İKY01.09
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerinin alınmasına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
YO.İKY01.10
Her çalışan için bir personel dosyası oluşturulmalıdır.

YO.DY01
Doküman yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
YO.DY01.01
Doküman yönetimine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
YO.DY01.02
Dokümanlar belirlenen kurallara göre dağıtılmalı ve duyurulmalıdır.
YO.DY01.03
Dokümanlar güncel olmalıdır.
YO.DY01.04
Dokümanlar belirlenen kurallara göre muhafaza edilmeli, arşivlenmeli ve imha edilmelidir.
YO.DY01.05
Dış kaynaklı dokümanlar takip edilmeli ve güncel olmalıdır.
YO.DY01.06
Doküman yönetimine ilişkin gerekli eğitimler verilmelidir.

YO.İOB01
İstenmeyen olay bildirimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
YO.İOB01.01
İstenmeyen olay bildirimine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
YO.İOB01.02
İstenmeyen olay bildirimine ilişkin bir sistem oluşturulmalıdır.
YO.İOB01.03
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
YO.İOB02
Ramak kala ya da gerçekleşen her türlü istenmeyen olay izlenmeli ve sürekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.İOB02.01
Sisteme yapılan bildirimler analiz edilmeli ve analiz sonrası gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.İOB02.02
Tüm çalışanlar, analiz ve iyileştirme çalışmaları hakkında bilgilendirilmelidir.

YO.RY01
Risk yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
YO.RY01.01
Risk yönetimine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
YO.RY01.02
Risk yönetimine ilişkin yönetsel bir yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
YO.RY01.03
Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
YO.RY01.04
Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik sürekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.RY02
Risk yönetimine ilişkin izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.RY02.01
Risk yönetimine ilişkin göstergeler belirlenmeli, analiz edilmeli ve çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.

YO.EY01
Eğitim yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tanımlanmalı ve buna uygun işleyiş sağlanmalıdır.
YO.EY01.01
Eğitim yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
YO.EY01.02
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir yapı oluşturulmalıdır.
YO.EY01.03
Bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik hasta/hasta yakını eğitimlerine ilişkin süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY01.04
Çalışanların eğitimine yönelik süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY01.05
Mesleki eğitim programları (lisans, lisansüstü, staj vb.) kapsamında yürütülen eğitim ve denetim faaliyetlerine yönelik süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY02
Eğitim yönetimine ilişkin izleme ve değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.EY02.01
Eğitimlerin etkinliği ve etkililiği değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.