SAS - Hemodiyaliz Merkezi Seti

AD.AD01
Doğal afetler ya da olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik tedbirler alınmalıdır.
AD.AD01.01
Acil müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olaylara yönelik risk analizleri yapılarak gerekli tedbirler belirlenmelidir.
AD.AD01.02
Belirlenen önleyici tedbirlere ve oluşabilecek acil durumlara yönelik planlama yapılmalıdır.
AD.AD01.03
Acil durum yönetimine yönelik eğitimler verilmeli ve tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD02
Solunum arresti veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmalıdır.
AD.AD02.01
Solunum arresti (durması) ve/veya kardiyak arrest durumlarında zamanında müdahale yapılmasına yönelik mavi kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır
AD.AD02.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD02.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD02.04
Uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve ekipman tanımlanmalıdır.
AD.AD02.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
AD.AD02.06
Mavi kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD03
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale sağlanmalıdır.
AD.AD03.01
Sağlık çalışanına yönelik şiddet riski/şiddet eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale yapılmasına yönelik beyaz kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD03.02
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD03.03
Müdahale ekibi/ekipleri belirlenmelidir.
AD.AD03.04
Beyaz kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.
AD.AD04
Yangına zamanında müdahaleyi sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.
AD.AD04.01
Yangın algılama sistemi bulunmalıdır.
AD.AD04.02
Yangın durumunda zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanmış acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
AD.AD04.03
Acil uyarı sisteminin yönetiminden sorumlu kişiler belirlenmelidir.
AD.AD04.04
Yangına müdahale sırasında kullanılacak ekipman, bu ekipmanın güvenli kullanımına ilişkin kurallar, yangın durumuna yönelik işaret ve yönlendirmeler tanımlanmalıdır.
AD.AD04.05
Kırmızı kod ile ilgili eğitimler verilmeli, tatbikatlar yapılmalıdır.

DH.AY01
Diyaliz Merkezinde üretilen atıkların insan ve çevre sağlığı açısından güvenli ve etkili şekilde yönetimi sağlanmalıdır.
DH.AY01.01
Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.
DH.AY01.02
Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır.
DH.AY01.03
Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.
DH.AY01.04
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.BY01
Diyaliz Merkezinde etkin ve güvenli bir bilgi yönetim sistemi bulunmalıdır.
DH.BY01.01
Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmelidir.
DH.BY01.02
Bilgi yönetiminin etkinliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.
DH.BY01.03
Fiziksel olarak saklanan tıbbi kayıtların güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.04
Bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.BY01.05
Bilginin zamanlılığı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
DH.BY01.06
Bilgi yönetiminin etkin şekilde sağlanabilmesi için çalışanlara eğitim verilmelidir.

DH.DK01
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin Diyaliz Merkezinin temel politika ve değerleri ile Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygunluğu sağlanmalıdır.
DH.DK01.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler Diyaliz Merkezinin temel politika ve değerlerine uygun olacak şekilde belirlenmelidir.
DH.DK01.02
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.
DH.DK01.03
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin Sağlıkta Akreditasyon Standartlarına uygun olması sağlanmalıdır.

DH.MC01
Malzemelerin ve cihazların etkin, verimli ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
DH.MC01.01
Malzeme ve cihazların yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
DH.MC01.02
Malzemeler ve cihazlar kurumun ihtiyaçlarına göre belirlenerek temin edilmelidir.
DH.MC01.03
Malzemelerin uygun koşullarda muhafazası sağlanmalıdır.
DH.MC01.04
Cihazların uygun çalışma koşulları için gerekli fiziki şartlar karşılanmalıdır.
DH.MC01.05
Çalışanlara malzeme ve cihaz yönetimi kapsamındaki konular ile ilgili eğitim verilmelidir.
DH.MC01.06
İhtiyaç duyulan cihazların gerekli bakım, kalibrasyon, ayar ve testleri yaptırılmalıdır.
DH.MC01.07
Malzeme ve cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kurallar belirlenmeli, cihazlar için gerekli koruyucu malzeme ve gerekli bilgiler ulaşılabilir olmalıdır.

DH.OH01
Hasta, hasta yakını ve çalışanların güvenliği ve memnuniyeti için Diyaliz Merkezinin tüm alanlarının temiz olması sağlanmalıdır.
DH.OH01.01
Temizlik ve enfeksiyonların kontrolü açısından Diyaliz Merkezinin tüm alanlarında risk düzeyleri belirlenmelidir.
DH.OH01.02
Risk düzeylerine yönelik temizlik kuralları tanımlanmalı ve Diyaliz Merkezi temizlik planı oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
DH.OH02
Yemek hizmetlerine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH02.01
Yyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.
DH.OH02.02
Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH02.03
Yemekler belirlenen kurallara göre servis edilmelidir.
DH.OH03
Diyaliz Merkezinde çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli ve etkin bir şekilde sunulması sağlanmalıdır.
DH.OH03.01
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
DH.OH03.02
Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
DH.OH03.03
Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
DH.OH04
Hasta/hasta yakınlarının kullandıkları fiziksel alanlar güvenli ve ergonomik olmalıdır.
DH.OH04.01
Diyaliz Merkezinde hizmet sunulan tüm alanlar hasta konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir
DH.OH04.02
Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.

DH.TY01
Diyaliz hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini sağlayacak şekilde nitelikli bir tesis yönetimi yapısı ve işleyişi oluşturulmalıdır.
DH.TY01.01
Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik sorumlular belirlenmelidir.
DH.TY01.02
Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
DH.TY01.03
Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.
DH.TY01.04
Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DH.TY01.05
Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.
DH.TY01.06
Diyaliz Merkezi içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.
DH.TY01.07
Engelli, yaşlı veya hastalığı nedeni ile yardıma ihtiyaç duyan hastaların hizmet erişimini kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.
DH.TY01.08
Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

HD.GB01
Hasta ve hasta yakınlarının, sunulan hizmetler ile ilgili geri bildirimlerinin (görüş, öneri ve şikayetler vb.) alınmasına yönelik sistem oluşturulmalıdır.
HD.GB01.01
Sistemde, şikayetler ve tüm geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.
HD.GB01.02
Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geri bildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
HD.GB01.03
Geri bildirimler değerlendirilmelidir.
HD.GB01.04
Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HE01
Hastanın hizmetlere zamanında ve hasta konforunu sağlayacak şekilde ulaşması için gerekli tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.01
Hastanın Diyaliz Merkezine başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.
HD.HE01.02
Transfere ihtiyaç duyan hastaların güvenlik ve konforu dikkate alınarak diyaliz merkezine erişimi sağlanmalıdır.
HD.HE01.03
Yaş, hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.
HD.HE01.04
Hizmet sunumu süreçleri hastanın laboratuvar tetkiklerinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

HD.HG01
Diyaliz Merkezinde sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğini gözetecek şekilde düzenlenmelidir.
HD.HG01.01
Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik sorumlular belirlenmelidir.
HD.HG01.02
Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
HD.HG01.03
Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

HD.HH01
Diyaliz Merkezinde sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının haklarını gözetecek şekilde düzenlenmelidir.
HD.HH01.01
Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
HD.HH01.02
Diyaliz Merkezi, sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişi m ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.
HD.HH01.03
Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek diyaliz hizmetleri ve bu hizmetlere ilişkin hasta sorumlulukları ve hasta hakları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.
HD.HH01.04
Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.
HD.HH01.05
Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın sayği görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.
HD.HH01.06
Yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınarak dokümante edilmelidir.
HD.HH01.07
Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleye-bilmeli, talep etmesi halinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.
HD.HH01.08
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HD.HH01.09
Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.
HD.HH01.10
Hasta ve hasta yakınlannın şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HD.HH01.11
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bırsebeple hastaya aitveri. bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızasıalınmalıdır.
HD.HH01.12
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olaylann meydana gelmesi durumunda hastanın bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

PÖ.Gİ01
İdari, finansal, tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri sürekli iyileştirme amacıyla kurumsal göstergeler izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
PÖ.Gİ01.01
İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.
PÖ.Gİ01.02
Göstergelere ilişkin kullanılacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekilde gösterge kartları oluşturulmalıdır.
PÖ.Gİ01.03
Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanması bilgi yönetim sistemleri aracılığıyla gerçekleştirilmelidir.
PÖ.Gİ01.04
Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
PÖ.Gİ01.05
SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

SH.DH01
Diyaliz tedavisine yönelik karar ve planlama süreçlerinin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.DH01.01
Hastaların programlı diyaliz tedavisine alınması kararına ilişkin Diyaliz Reçetesi bulunmalıdır.
SH.DH01.02
Diyaliz uygulamasına yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
SH.DH02
Diyaliz hizmetleri ile ilgili tüm süreçler ve işlemler tanımlanmalıdır.
SH.DH02.01
Hastanın diyaliz merkezine kabulü, hastanın ve makinelerin işleme hazırlanması, diyaliz işleminin uygulanması, sterilizasyon şartlarının sağlanması, diyaliz işleminin sonlandırıIması ve hastanın diyaliz merkezinden ayrılması ile tüm süreçler ve işlem basamakları tanımlanmalıdır.
SH.DH02.02
Söz konusu süreçler ile ilgili hastaların ve sağlık çalışanlarının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.
SH.DH03
Diyaliz seansı öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.DH03.01
Hastanın işlem öncesi hazırlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SH.DH03.02
Diyaliz makinelerinin işlem öncesi hazırlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SH.DH04
Diyaliz seansına yönelik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.DH04.01
Diyaliz işleminin uygulanmasından işlemin sonlandırılmasına kadar geçen süreçlere yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.DH04.02
İşlem esnasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.DH05
Diyaliz tedavisi gören hastaların tıbbi takibine yönelik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.DH05.01
Diyaliz tedavisi gören hastalar için tıbbi takip dosyası oluşturulmalıdır.
SH.DH05.02
Tüm hastalar ilgili uzman hekim tarafından düzenli olarak takip edilmelidir.
SH.DH05.03
Diyaliz hastaları akut ve kronik komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmeli ve izlenmelidir.

SH.EÖ01
Enfeksiyonların önlenmesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
SH.EÖ01.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar ve görev alanları tanımlanmalıdır.
SH.EÖ01.02
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik program oluşturulmalıdır.
SH.EÖ01.03
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

SH.HB02
Hasta bakım sürecinde tıbbi işlemin doğru hastaya uygulanmasını sağlamak için hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SH.HB02.01
Kimlik doğrulama yöntemleri ve araçları tanımlanmalıdır.
SH.HB02.02
Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.
SH.HB03
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.HB03.01
Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
SH.HB03.02
Düşmelerin önlenmesine yönelik önlemler alınmalıdır.
SH.HB03.03
Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.
SH.HB04
Sağlık çalışanları arasında tıbbi bilgi akışında etkili iletişim sağlanmalıdır.
SH.HB04.01
Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.
SH.HB04.02
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SH.HB04.03
Hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.
SH.HB04.04
Diyaliz Merkezi içi ve Diyaliz Merkezi dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.
SH.HB05
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastaların kontrolü sağlanmalıdır.
SH.HB05.01
Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB05.02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
SH.HB06
Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım uygulamalarının standardizasyonu sağlanmalıdır.
SH.HB06.01
Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.
SH.HB06.02
Özellikli hasta gruplarına özgü bakım uygulamaları ve işlemler belirlenmelidir.
SH.HB01
Hasta bakım süreçlerinin hasta ihtiyaçları doğrultusunda ve hastanın güvenliğini sağlayacak şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SH.HB01.01
Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç planlanmış olmalıdır.
SH.HB01.02
Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.
SH.HB01.03
Değerlendirme sonuçlarına göre hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır.
SH.HB01.04
Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek gerektiğinde güncellenmelidir.
SH.HB01.05
Hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
SH.HB01.06
Tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilemler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.
SH.HB01.07
Hastanın şevki veya tedavinin tamamlanmasına yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
SH.HB01.08
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.

SH.İY01
Diyaliz Merkezinde etkin ve güvenli ilaç yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.01
Diyaliz Merkezinde ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesini ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SH.İY01.02
İlaçla ilgili tüm süreçlere ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.
SH.İY01.03
Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır.
SH.İY01.04
İlaçlar uygun şartlarda muhafaza edilmelidir.
SH.İY01.05
İlaçların hazırlama ve uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SH.İY01.06
Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SH.LH02
Laboratuvar dışı süreçlerde görev alan sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesine yönelik test rehberi hazırlanmalıdır.
SH.LH02.01
Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.
SH.LH02.02
Rehber ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.
SH.LH02.03
İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SH.LH03
Laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH03.01
Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.LH03.02
Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.
SH.LH03.03
İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir.
SH.LH04
Laboratuvar testleri ile ilgili analitik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH04.01
Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.
SH.LH04.02
Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SH.LH05
Laboratuvar testleri ile ilgili analiz sonrası süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SH.LH05.01
Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.
SH.LH05.02
Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.
SH.LH05.03
Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SH.LH05.04
Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
SH.LH05.05
Test numunelerinden artan biyolojik materyalin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SH.LH06
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SH.LH06.01
Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
SH.LH07
Laboratuvar süreçlerinin performansının ölçülmesi ve iyileştirilmesine yönelik ölçüm parametreleri belirlenmeli ve izlenmelidir.
SH.LH07.01
Laboratuvar süreçlerinin performansının ölçülmesine yönelik göstergeler belirlenmelidir.
SH.LH07.02
Gösterge sonuçları değerlendirilmeli, izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SH.LH01
Laboratuvar fiziki ortamı, test güvenliği ve çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
SH.LH01.01
Laboratuvarda numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SH.LH01.02
Laboratuvarda bulunan tüm alanlarda sağlıklı çalışma ortamı sağlanmalıdır.

SH.SY01
Sterilizasyon hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalı ve kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.01
Sterilizasyon ünitesinde, işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.
SH.SY01.02
Malzemelerin steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.
SH.SY01.03
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörler belirlenmeli, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemler alınmalıdır.
SÇ.ÇG01.01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik sorumlular belirlenmelidir.
SÇ.ÇG01.02
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SÇ.ÇG01.03
Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanın çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.04
Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite ivilestirme faaliyetleri olanlanmalıdır.
SÇ.ÇG01.05
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçlanterşılanmahdır.

SÇ.İK01
İnsan kaynaklarının planlanması, çalışanların ve çalışma yaşamının geliştirilmesi amaçlarına yönelik gereklilikleri yerine getirecek bir yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.
SÇ.İK01.03
Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.
SÇ.İK01.04
Çalışanların, çal11ma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve mennuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.
SÇ.İK02
Çalışanların işe alım ve uyum süreçleri ile çalışma yaşamlarının sürekli geliştirilmesi için gereklilikler belirlenmeli ve yerine getirilmelidir.
SÇ.İK02.01
Diyaliz Merkezi’nin insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.
SÇ.İK02.02
Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır.
SÇ.İK02.03
İşe alınan personelin Diyaliz Merkezine uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.
SÇ.İK02.04
Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir.
SÇ.İK02.05
Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve oerekli eğitimler sağlanmalıdır.
SÇ.İK02.06
Diyaliz Merkezi tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmelçbu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

YO.DY01
Diyaliz Merkezinde kullanılan dokümanların yönetimi sağlanmalıdır.
YO.DY01.01
SAS Hemodiyaliz Merkezi seti kapsamında yer alan tüm temel fonksiyonlara ilişkin politikalar, prosedürler, süreçler ve planlar dokümante edilmelidir.
YO.DY01.02
Dokümanların formatı belirlenmelidir.
YO.DY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması güncelliği ve muhafazası sağlanmalıdır.
YO.DY01.04
Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.
YO.DY01.05
Diyaliz Merkezinin takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

YO.EY01
Kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda hasta, hasta yakını ve çalışanların eğitim ihtiyaçları belirlenmeli, gerekli eğitimlerin etkin şekilde uygulanması sağlanmalıdır.
YO.EY01.01
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonun sağlanmasına yönelik sorumlular belirlenmelidir.
YO.EY01.02
Eğitim ihtiyaçları; çalışan bazında belirlenmelidir.
YO.EY01.03
Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.
YO.EY01.04
Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.Kİ01
Kurumsal iletişim faaliyetleri etkili bir şekilde yOITfflmelidir.
YO.Kİ01.01
Kurumsal iletişim kapsamında; Diyaliz Merkezi yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
YO.Kİ01.02
Hedef kitle Diyaliz Merkezi faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.
YO.Kİ01.03
Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

YO.KY01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliği sağlanmalıdır.
YO.KY01.01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
YO.KY01.02
Yönetsel yapı içinde yer alan personelin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.KY01.03
Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
YO.KY01.04
Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik sorumlular belirlenmelidir. » Çalışan güvenliği » Hasta güvenliği » Eğitim » Tesis yönetimi » Enfeksiyon önlenmesi

YO.OB01
Hasta ve çalışanların güvenliğini olumsuz etkileyen (gerçekleşen) veya etkileyebi-lecek (ramak kala) istenmeyen olayların bildirilmesi sağlanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.
YO.OB01.01
Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.
YO.OB01.02
Olay bazında analiz yapılarak gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
YO.OB01.03
Sisteme yapılan bildirimleringenelanalizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

YO.OY01
Diyaliz Merkezi faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.
YO.OY01.01
Organizasyon yapısı, kurumsal yönetim ve mali yönetim klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalıdır.
YO.OY01.02
Organizasyon yapısı kapsamında çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
YO.OY01.03
Organizasyon yapısında sorumlular belirlenmelidir.
YO.OY01.04
Organizasyon yapısı esas alınarak belirlenen sorumluluk alanlarında politika, prosedür, süreç ve planların uygulanması sağlanmalıdır.
YO.OY01.05
Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır
YO.OY01.06
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde Diyaliz Merkezi politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.
YO.OY02
Diyaliz Merkazi, faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.01
Diyaliz Merkezi, faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.
YO.OY02.02
Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkinger-ekliyetki ve izin belgeleriningüncelvegeçerli olup olmadığı en az yılda bir kez ve gerektiğinde gözdengeçirilmelidir.

YO.PD01
Diyaliz Merkezinin temel politika ve etik değerleri tanımlanmalıdır.
YO.PD01.01
Diyaliz Merkezinin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.
YO.PD01.02
Diyaliz Merkezi, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.
YO.PD01.03
Misyon, vizyon ve değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler diyaliz merkezi temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.
YO.PD01.04
Diyaliz Merkezinde kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik stratejik planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.
YO.PD01.05
Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme yapılmalıdır.
YO.PD01.06
Diyaliz Merkezi, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını düzenli olarak gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.
YO.PD01
Diyaliz Merkezinin temel politika ve etik değerleri tanımlanmalıdır.
YO.PD01.01
Diyaliz Merkezinin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.
YO.PD01.02
Diyaliz Merkezi, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.
YO.PD01.03
Misyon, vizyon ve değerleri paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler diyaliz merkezi temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.
YO.PD01.04
Diyaliz Merkezinde kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik stratejik planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.
YO.PD01.05
Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme yapılmalıdır.
YO.PD01.06
Diyaliz Merkezi, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını düzenli olarak gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

YO.RY01
Diyaliz merkezi ve sunulan hizmetlere ilişkin riskler yönetilmelidir.
YO.RY01.01
Diyaliz Merkezinde gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
YO.RY01.02
Diyaliz Merkezi ve sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır.
YO.RY01.03
Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları kapsamalıdır:»Tıbbi süreçler »idari süreçler » Teknik süreçler » Hasta » Hasta yakını » Ziyaretçi » Çalışan » Tesis güvenliği » Çevre güvenliği » Finansal süreçler » Stratejik riskler » Paydaşlarla iletişim süreçleri
YO.RY01.04
Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.
YO.RY01.05
Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.