SDS - Sağlık Tesisi Değerlendirme Standartları - Hastane v1

SDS.01 (10 Puan) - ÇEKİRDEK
SDS.01.01
MHRS’den alınan randevuların muayene sayıları ve randevu sadakat oranları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:MHRS’den alınan randevuların muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Randevu sadakat oranları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.01.02
MHRS dışı hasta muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:MHRS dışı hasta muayene sayıları branş ve hekim bazlı analizleri yapılmiş mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.01.03
Mesai dışı muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Mesai dışı muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.01.04
MHRS’ye esas poliklinikler için tüm hekimlerin 30 günlük tanımlı çalışma cetvelleri olması hedeflenmeli ancak çalışma cetvelleri 16 günün altına inmemelidir.
Değerlendirme ölçütü:MHRS' ye esas poliklinikler için tüm hekimlerin 30 günlük cetvelleri tanımlı mı?
Değerlendirme ölçütü:MHRS' ye esas poliklinikler için tüm hekimlerin çalışma cetvelleri 16 günün üzerinde mi?
Not:Standart iki koşul istiyor. 1.Hekim için 30 günlük cetvel tanımlı olmalı.2.Bu cetvelde 16 günün altına düşmemeli.
Uygunluk Oranı:MHRS Cetveli Tanımlama Uygunluk Oranı %= 16 gün üzeri ve 30 gün tanımlı cetveli olan hekim sayısı/ İncelenen MHRS’ye esas polikliniklerde görev yapan toplam hekim sayısı X100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Bu oran, MHRS’ye esas polikliniklerde görev yapan hekimlerin en az 16 gün olacak şekilde çalışma cetvellerinin tanımlanıp tanımlanmadığını ve 30 gün için planlama yapılmış olup olmadığını değerlendirmek amacıyla hesaplanır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.01.05
MHRS’de 15 günlük cetvelde % 80 doluluğu olan branşlar takip edilmeli, bekleyen randevu oluşmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:MHRS’de 15 günlük cetvelde % 80 doluluğu olan branşlar takip ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Bekleyen randevu oluşmaması için gerekli önlemler alınmış mı?
Not:Sağlık tesisi yatak sayısına göre randomize seçim yapılır.
Uygunluk Oranı:MHRS %80 Üzeri Branş Doluluk Takibi ve Önlem Uygunluk Oranı (%) =(Takip ve önlem kriterlerini karşılayan branş sayısı /İncelenen toplam ≥%80 doluluğu olan branş sayısı) × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Bu oran, MHRS sisteminde 15 günlük cetvelde %80 üzeri doluluk oranına sahip olan branşların takip edilip edilmediğini ve bekleyen randevu oluşmaması için gerekli önlemlerin alınıp alınmadığını ölçmek amacıyla hesaplanır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.01.06
Aktif bekleyen talep sayıları günlük takip edilmelidir.
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen günde aktif bekleyen talep sayıları incelenir.
Uygunluk Oranı:Aktif Bekleyen Talep Takip Oranı (%)=(Takip edilen gün sayısı / Randomize seçilen gün sayısı) × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Bu oran, sağlık tesisinde aktif bekleyen taleplerin günlük olarak takip edilip edilmediğini değerlendirmek amacıyla hesaplanır.
SDS.01.07
MHRS’ ye girilen aksiyonlara uyum ve istisnaların uygunluğu hastane yönetimi tarafından kontrol edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:MHRS’ ye girilen aksiyonlar uygun girilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:MHRS’ ye girilen istisnalar uygun girilmiş mi?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen kayıtlar üzerinden her bir aksiyonun ve istisnanın uygun şekilde girilip girilmediği kontrol edilir.
Uygunluk Oranı:Uygun Girilen Aksiyon Oranı (%)=(Uygun Girilen Aksiyon Sayısı / Toplam İncelenen Kayıt Sayısı) × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Uygunluk Oranı:Uygun Girilen İstisna Oranı (%)= (Uygun Girilen İstisna Sayısı / Toplam İncelenen Kayıt Sayısı )× 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.01.08
Ek ödemeye esas puanların aksiyon kodlarına uygunluğu kontrol edilmelidir.
Not:Değerlendirilen ayda, randomize seçilen işlem/kayıt üzerinden, girilen aksiyon kodlarının ek ödemeye esas puanlarla uyumlu olup olmadığı kontrol edilir.
Uygunluk Oranı:Uygun Kod Girilen Kayıt Oranı (%) = (Uygun Kod Girilen Kayıt Sayısı / Toplam İncelenen Kayıt Sayısı )× 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.01.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile poliklinik hizmetleri randevu verme süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.02 (10 Puan)
SDS.02.01
Polikliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Polikliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.02.02
Acil servisten istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil servisten istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.02.03
Kliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Kliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.02.04
Görüntülüme (MR, BT, USG) randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Görüntülüme (MR, BT, USG) randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.02.05
Görüntülüme (MR, BT, USG) randevuları MHRS üzerinden verilmelidir.
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen farklı görüntüleme randevusu üzerinden her birinin MHRS (Merkezi Hekim Randevu Sistemi) üzerinden verilmiş olup olmadığı kontrol edilir.
Uygunluk Oranı:MHRS Üzerinden Verilen Görüntüleme Randevu Oranı (%)=MHRS üzerinden verilen randevu sayısı / Toplam incelenen randevu sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.02.06
Sağlık tesisinde görev yapan radyoloji uzmanlarının raporladığı (hizmet alımı dahil) görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları her bir görüntüleme için hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisinde görev yapan radyoloji uzmanlarının raporladığı (hizmet alımı dahil) görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları her bir görüntüleme için hekim bazlı analiz yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.02.07
Görüntülüme (MR, BT, USG) sonuç/rapor verme gün süreleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Görüntülüme (MR, BT, USG) sonuç/rapor verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.02.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile görüntüleme hizmetleri randevu ve sonuç verme süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.03 (10 Puan)
SDS.03.01
Polikliniklerden istenen laboratuvar tetkik sayıları her bir tetkik için branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Polikliniklerden istenen laboratuvar tetkik sayıları her bir tetkik için branş ve hekim bazlı analizler yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.03.02
Acil servisten istenen laboratuvar tetkik sayıları her bir tetkik için branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil servisten istenen laboratuvar tetkik sayıları her bir tetkik için branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.03.03
Kliniklerden istenen laboratuvar tetkik sayıları her bir tetkik için branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Kliniklerden istenen laboratuvar tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre tespit uygunsuzluk edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.03.04
Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmış mı?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen klinik veya hekim için yapılan tetkik ölçümlerine ait verilerin karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığı incelenir.
Uygunluk Oranı:Tetkik Sonuçları Karşılaştırmalı Paylaşım Oranı (%)= Karşılaştırmalı paylaşım yapılan kayıt sayısı / Toplam incelenen kayıt sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Bu oran, sağlık tesisinde branş ve hekim bazlı yapılan tetkik değerlendirme sonuçlarının, karşılaştırmalı şekilde ilgili hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığını ölçmek amacıyla hesaplanır.
SDS.03.05
Laboratuvar sonuç verme süreleri test bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Laboratuvar sonuç verme süreleri test bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.03.06
Dış laboratuvara gönderilen numunelerin belirlenen zamanda laboratuvara teslimi ve belirlenen zamanda sonuçlarının bildirimine dair gerekli takip yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisi tarafından belirlenen sürede laboratuvara teslim edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Belirlenen zamanda sonuçların bildirimi yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Bu süreçler tercihen HBYS de veya manuel kayıt altına alınmış mı?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen dış laboratuvar numunesi üzerinden inceleme yapılır.
Uygunluk Oranı:Numune Takip ve Sonuçlandırma Uygunluk Oranı (%)= Takibi yapılan ve zamanında teslim edilip sonuçlanan numune sayısı / Toplam incelenen numune sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.03.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile laboratuvar hizmetleri tetkik istem sayıları ve sonuç verme süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.04 (10 Puan)
SDS.04.01
Acil serviste hekim ve sağlık personeli görevlendirmesi gün içerisinde hasta yoğunluğu dikkate alınarak yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Personel çalışma planlaması hasta yoğunluğuna uygun yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Personel dağılımı, yoğun saatlerde artırılmış mı?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen 10 farklı gün için acil servisteki hasta başvuru sayıları ile aynı güne ait görevli personel listesi karşılaştırılır.
Uygunluk Oranı:Acil Serviste Yoğunluğa Uygun Görevlendirme Oranı (%)= (Yoğunluğa Uygun Görevlendirme Yapılan Gün Sayısı / İncelenen Toplam Gün Sayısı )× 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.04.02
Acil serviste hastaların müşahede alanında kalış süresi analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil serviste hastaların müşahede alanında kalış süresi analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.04.03
Acil serviste 8 saat üzeri bekleyen hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Acil serviste 8 saat üzeri bekleyen hastaların analizi yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.04.04
Acil serviste konsültasyon gerçekleştirme süreleri branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil serviste konsültasyon gerçekleştirme süreleri branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.04.05
Acil serviste istenilen görüntüleme hizmetlerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil serviste istenilen görüntüleme hizmetlerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.04.06
Acil serviste istenilen laboratuvar tetkiklerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil serviste istenilen laboratuvar tetkiklerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.04.07
Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmış mı?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen klinik veya hekim için yapılan tetkik ölçümlerine ait verilerin karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığı incelenir.
Uygunluk Oranı:Tetkik Sonuçları Karşılaştırmalı Paylaşım Oranı (%)= Karşılaştırmalı paylaşım yapılan kayıt sayısı / Toplam incelenen kayıt sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.04.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile hasta bekleme süreçleri ve süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.05 (10 Puan)
SDS.05.01
Ameliyat randevuları MHRS üzerinden (acil vakalar hariç) verilmelidir
Değerlendirme ölçütü:Ameliyat randevuları (acil vakalar hariç) MHRS üzerinden veriliyor mu?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen ameliyat vakası incelenir.
Uygunluk Oranı:MHRS Üzerinden Planlanan Ameliyatların Uygunluk Oranı (%)=(MHRS Üzerinden Randevu Verilen Ameliyat Sayısı / İncelenen Ameliyat Sayısı (Acil vakalar hariç)) × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.05.02
Mesai içi ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Mesai içi ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.05.03
Mesai dışı ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidi
Değerlendirme ölçütü:Mesai dışı ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.05.04
Her bir ameliyat masasında yapılan ameliyatların başlangıç ve bitişleri ile ameliyat (vaka) aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’ de izlenebilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Ameliyat başlangıç saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Ameliyatlar (vaka) arası bekleme süreleri HBYS 'den (temizlik vb.) izlenebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Ameliyat bitiş saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen ameliyat masalarısı için HBYS kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:HBYS Üzerinden İzlenebilir Vaka Oranı (%)= HBYS Üzerinden İzlenebilir Vaka Sayısı / Toplam İncelenen Vaka Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.05.05
İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların kök neden analizi yapılmalıdır
Değerlendirme ölçütü:İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların kök neden analizi yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.05.06
Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılmalıdır
Değerlendirme ölçütü:Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılmış mı?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen klinik veya hekim için yapılan iptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığı incelenir.
Uygunluk Oranı:İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşım oranı (%) = Karşılaştırmalı paylaşım yapılan hekim sayısı / Toplam incelenen hekim sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.05.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile ameliyathane hizmetlerinin etkinliği iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.06 (10 Puan)
SDS.06.01
Koroner anjiyografi randevuları (acil hastalar hariç) MHRS üzerinden takip edilmelidir
Not:Değerlendirilen ay içinde, acil hastalar hariç, randomize seçilen koroner anjiyografi işlemi incelenir. Her bir işlem için randevunun MHRS üzerinden planlanıp planlanmadığı kontrol edilir.
Değerlendirme ölçütü:Acil vaka dışında koroner anjiyografi randevuları MHRS üzerinden veriliyor mi?
Uygunluk Oranı:Koroner Anjiyo MHRS Planlama Uygunluk Oranı (%)= MHRS Üzerinden Randevu Verilen Koroner Anjiyo Sayısı / İncelenen Koroner Anjio Sayısı (Acil vakalar hariç))× 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.06.02
Her bir anjiyografi odasında yapılan anjiyoların başlangıç ve bitişleri ile anjiyo (vaka) aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’ de izlenebilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Anjiyografi başlangıç saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Koroner anjiyografi vaka arası bekleme süreleri HBYS 'den (temizlik vb.) izlenebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Anjiyografi bitiş saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen anjiyografi odası için HBYS kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:Anjiyografi Sürelerinin HBYS Üzerinden İzlenebilirlik Oranı (%)= HBYS Üzerinden İzlenebilir İşlem Sayısı / Toplam İncelenen İşlem Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.06.03
Akut koroner sendromu tanısı ile acil anjiyoya alınması gereken hastalarda kapıbalon süresi analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısı alarak primer perkütan koroner girişim (PKG) planlanan hastalarda, kapı-balon süresi analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.06.04
Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Gerçekleştirilen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:İptal edilen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Ertelenen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.06.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile koroner anjiyografi hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.07 (10 Puan)
SDS.07.01
Endoskopi ve kolonoskopi işlem listeleri (acil hastalar hariç) MHRS üzerinden yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Endoskopi işlem randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi ?
Değerlendirme ölçütü:Kolonoskopi işlem randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi ?
Not:Değerlendirilen dönemde randomize seçilen endoskopi ve kolonoskopi işlemleri incelenir.
Not:Endoskopi MHRS Planlama Uygunluk Oranı (%)= MHRS Üzerinden Randevu Verilen Endoskopi Sayısı / İncelenen Endoskopi Sayısı (Acil vakalar hariç))× 10
Not:Kolonoskopi MHRS Planlama Uygunluk Oranı (%)= MHRS Üzerinden Randevu Verilen Kolonoskopi Sayısı / İncelenen Kolonoskopi Sayısı (Acil vakalar hariç))× 10
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.07.02
Endoskopi ve kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Endoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.07.03
Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen endoskopi ve kolonoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmelidir
Değerlendirme ölçütü:Gerçekleştirilen, İptal edilen ve ertelenen endoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Gerçekleştirilen, İptal edilen ve ertelenen kolonoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.07.04
İlk vaka başlama saati, son vaka bitiş saati ile vakalar arasındaki süre, HBYS üzerinden izlenebilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Endoskopi ve kolonoskopi başlangıç saatleri HBYS üzerinden izleniyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Endoskopi ve kolonoskopi işlemleri arası bekleme süreleri HBYS (temizlik vb.) üzerinden izlenebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Endoskopi ve kolonoskopi bitiş saatleri HBYS üzerinden izleniyor mu?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen farklı endoskopi ve kolonoskopi için HBYS kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:Endoskopi ve Kolonoskopi Sürelerinin HBYS Üzerinden İzlenebilirlik Oranı (%)= (HBYS Üzerinden İzlenebilir Vaka Sayısı / Toplam İncelenen Vaka Sayısı) × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.07.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile endoskopi ve kolonoskopi hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.08 (10 Puan)
SDS.08.01
Gebelik süreci doğum ve doğum sonrası dönemde anne ve anne adaylarına danışmanlık hizmeti vermek ve normal doğumu teşvik etmek üzere ebe polikliniği ve gebe okulu açılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Ebe polikliniği açılmış ve aktif hizmet veriyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Gebe okulu açılmış ve aktif hizmet veriyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Sunulan hizmetlerin kayıtları var mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.08.02
Gebe okuluna başvuran ve eğitim alan gebenin gebelik sürecini nasıl sonlandırdığının (normal doğum, sezaryen, ölü doğum vb.) takibi yapılmalıdır.
Not:Değerlendirilen ayda veya dönemde gebe okuluna katılanlardan randomize seçilen farklı gebeler üzerinden doğum şeklinin izlenip izlenmediği kontrol edilir.
Uygunluk Oranı:Doğum Şekli İzleme Uygunluk Oranı (%)= Doğum Şekli İzlenen Gebe Sayısı / Toplam İncelenen Gebe Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.08.03
Doğum hizmeti sunulan hastaneler, anne dostu ve bebek dostu hastane olmalı ve süreçlerine yönelik çalışmalar başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Anne dostu hastane başvuru süreci başlatılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Bebek dostu hastane uygulamaları (ilk 6 ay sadece anne sütü, emzirme danışmanlığı vb.) aktif mi?
Değerlendirme ölçütü:Resmi belgelendirme süreci tamamlanmış veya başvuru yapılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.08.04
TDL alanları (Travay, Doğum, Lohusa) ile doğumhaneler etkin şekilde kullanılmalı; doğum sayıları dikkate alınarak, travay süresince her gebe için birebir ebe desteği sağlayacak şekilde yeterli sayıda ebenin istihdamı sağlanmalıdır.”
Not:Randomize seçilen farklı doğum vakaları üzerinden, travay süresince birebir ebe desteği sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilir.
Uygunluk Oranı:Travay Süresince Birebir Ebe Desteği Olan Doğumların Uygunluk Oranı (%)= Travay Süresince Birebir Ebe Desteği Olan Doğum Sayısı / Toplam İncelenen Doğum Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.08.05
Ebelerin eşlik ettiği normal doğum sayıları analiz edilmelidir
Değerlendirme ölçütü:Ebelerin eşlik ettiği normal doğum sayıları analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uyguzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.08.06
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılan normal doğum, primer sezaryen sayıları analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılan normal doğum, primer sezaryen sayıları analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.08.07
Sezaryen endikasyonları, özellikle Robson 1 ve 2. gruplar temel alınarak, her ay düzenli analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Sezaryen endikasyonları, özellikle Robson 1 ve 2. gruplar temel alınarak, her ay düzenli analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.08.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizler yapılarak sonuçlar ilgili hekim ve ebelerle değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.09 (10 Puan)
SDS.09.01
Hasta yakınlarına ilk başvuruda; hastanın klinik durumu, tedavi süreci, yoğun bakım ziyaret kuralları ve olası sevk durumu hakkında gerekli bilgilendirme eksiksiz şekilde yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastanın klinik durumu bilgilendirme yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Tedavi süreci hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Ziyaret kuralları hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Olası sevk durumu hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Not:Bilgilendirmelere dair kayıt var mı
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen yoğun bakım hastası dosyası ve/veya hasta yakını ile yapılan görüşmeler incelenir.
Uygunluk Oranı:Eksiksiz Bilgilendirme Yapılan Hasta Yakını Uygunluk Oranı (%) = Eksiksiz Bilgilendirme Yapılan Hasta Yakını Sayısı / Toplam İncelenen Hasta Yakını Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.09.02
Bilgilendirmelerin kim tarafından ne zaman, nerede, nasıl, ne şekilde ve kimlere yapılacağı belirlenmelidir.
Not:Aşağıdaki 6 unsurun tamamının yazılı bir prosedür, talimat, yönerge veya iş akışında yer alıp almadığı incelenir:
Değerlendirme ölçütü:Bilgilendirmenin kim tarafından (sorumlu kişi/meslek grubu) yapılacağı belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Bilgilendirmenin ne zaman (zaman aralığı veya kritik an tanımı) yapılacağı belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Bilgilendirmenin nerede (fiziksel alan/ortam) yapılacağı belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Bilgilendirmenin nasıl (sözlü/yazılı/yüz yüze/telefon vb.) yapılacağı belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Bilgilendirmenin ne şekilde (standart içerik, yapılandırılmış form vs.) yapılacağı belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Bilgilendirmenin kimlere (hasta, hasta yakını, yasal temsilci vb.) yapılacağı belirlenmiş mi?
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen yoğun bakım hastası bilgilendirme formu incelenir.
Uygunluk Oranı:Yoğun Bakım Hasta Bilgilendirme Formu Uygunluk Oranı (%)=Bilgilendirme Formu Eksiksiz ve Doğru Doldurulan Hasta Sayısı/ İncelenen Yoğun Bakım Hastası Sayısı: × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.09.03
Hasta yakınları günlük (hafta sonu ve resmî tatil günleri dahil) bilgilendirilmelidir.
Not:Değerlendirilen ayda randomize seçilen yoğun bakım hasta yakını bilgilendirme formu incelenir.
Uygunluk Oranı:Tüm Günlerde Bilgilendirme Yapılan Hasta Yakını Uygunluk Oranı (%)= Tüm Günlerde Bilgilendirme Yapılan Hasta Yakını Sayısı / Toplam İncelenen Hasta Yakını Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.09.04
Yoğun bakım üniteleri ziyaret kuralları ve ziyaretçilerin uyması geren kurallar belirlenerek, hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Yoğun bakım ziyaret saatleri ve kuralları yazılı olarak belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar görünür alanlarda ilan edilmiş mi?
Not:Değerlendirilen ayda randomize hasta ziyaret kayıtları seçilir.
Uygunluk Oranı:YB Belirlenen Ziyaret Saatlerine Uygun Gerçekleştirilen Ziyaret Sayısı Oranı (%)= YB Belirlenen Ziyaret Saatlerine Uygun Gerçekleştirilen Ziyaret Sayısı / İncelenen Ziyaret Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.09.05
Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi ve hasta ziyaretine dair kayıtlar tutulmalıdır.
Not:Değerlendirilen ayda, randomize yoğun bakım hastasına ait hasta yakını bilgilendirme ve ziyaret kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:Eksiksiz ve Düzenli Tutulan Kayıt Uygunluk Oranı (%)=Eksiksiz ve Düzenli Kayıt Tutulan Kayıt Sayısı / İncelenen Toplam Kayıt Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.09.06
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile yoğun bakım bilgilendirme süreçleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.10 (10 Puan)
SDS.10.01
Yoğun bakım ünitelerinde yatak doluluk oranı analiz edilmelidir
Değerlendirme ölçütü:Yoğun bakım ünitelerinde yatak doluluk oranı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.10.02
Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli yatışlar analiz edilmeli ve yoğun bakım ünitelerinde uzamış yatışların önlenmesi amacıyla, belirli periyotlarla (haftalık) yerinde endikasyon değerlendirmeleri yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:YB ünitelerinde uzun süreli yatışlar analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:YB ünitelerinde uzamış yatışların önlenmesi amacıyla haftalık endikasyon değerlendirmeleri yapılmış mı?
Uygunluk Oranı:Haftalık Endikasyon Değerlendirmesi Yapılan Uzun Süreli Yatan Hasta Sayısı Uygunluk Oranı (%)=Haftalık Endikasyon Değerlendirmesi Yapılan Uzun Süreli Yatan Hasta Sayısı / Toplam Uzun Süreli Yatan Hasta Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Sağlık tesisindeki tüm yoğun bakımlar için ayrı ayrı incelenmelidir.
Uygunluk Oranı:İncelenen YB Sayısı Uygunluk Oranı=İncelenen YB Sayısı/Toplam YB SayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.10.03
Yoğun bakımda kullanılan monitör, ventilatör ve kan gazı cihazlarının e-Nabız’a veri gönderimi takip edilmelidir
Not:Değerlendirilen ayda randomize yoğun bakım cihazı seçilir.
Uygunluk Oranı:E-Nabız’a Veri Gönderen Cihaz Sayısı Uygunluk Oranı (%)= E-Nabız’a Veri Gönderen Cihaz Sayısı / Toplam İlgili Cihaz Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Sağlık tesisindeki tüm yoğun bakımlar için ayrı ayrı incelenmelidir.
Uygunluk Oranı:İncelenen YB SayısıUygunluk Oranı=İncelenen Yoğun Bakım Sayısı/Toplam Yoğun Bakım SayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.10.04
Yoğun bakım ünitelerinde hasta değerlendirilmesinde kullanılan ölçekler HBYS üzerinden yapılmalıdır.
Not:Randomize seçilen yoğun bakım hastasına ait klinik kayıtlar incelenerek bu ölçeklerin HBYS üzerinden mi yoksa kağıt ortamında mı yapıldığı kontrol edilir.
Uygunluk Oranı:HBYS Üzerinden Uygulanan Değerlendirme Ölçeği Sayısı Uygunluk Oranı (%)= HBYS Üzerinden Uygulanan Değerlendirme Ölçeği Sayısı / Toplam İncelenen DeğerlendirmeÖlçeği Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Sağlık tesisindeki tüm yoğun bakımlar için ayrı ayrı incelenmelidir.
Uygunluk Oranı:İncelenen YB Sayısı Uygunluk Oranı=İncelenen Yoğun Bakım sayısı/Toplam Yoğun Bakım SayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.10.05
Yoğun bakım ünitelerinde basınç yaralanmaları analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Yoğun bakım ünitelerinde basınç yaralanmaları analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.10.06
Yoğun bakım ünitelerinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar analiz edilmelidir
Değerlendirme ölçütü:Yoğun bakım ünitelerinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.10.07
Yoğun bakım hastalarının evde sağlık hizmetlerine entegrasyonunu sağlamak amacıyla, sosyal çalışmacılar kapsamlı ve koordineli bir şekilde gerekli müdahale ve yönlendirme çalışmalarını yürütmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Sosyal inceleme yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Müdahale planı hazırlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Evde sağlık hizmetine yönlendirme yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Aile ile bilgilendirme/görüşme yapılmış mı?
Not:Randomize seçilen hasta dosyaları incelenerek yukarıdaki 4 unsurun tamamının varlığına göre değerlendirme yapılır.
Uygunluk Oranı:Tüm Unsurların Yer Aldığı Hasta Sayısı Uygunluk Oranı (%)= Tüm Unsurların Yer Aldığı Hasta Sayısı / Toplam İncelenen Hasta Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.10.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.11 (10 Puan)
SDS.11.01
Palyatif bakım kliniklerinde görev alan sağlık çalışanlarına alana özgü eğitimler verilmelidir.
Not:Multidipliner ekip üyelerinin palyatif bakıma görevlendirmesi yapılmış mı ? ( Psikolog, sosyal çalışmacı, hekim, fizyoterapist, diyetisyen, manevi bakım uzmanı)
Değerlendirme ölçütü:Multidipliner ekip üyelerinin görevlendirmeleri tebellüğ edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Multidipliner Ekip üyeleri alana özgü eğitim almış mı?
Uygunluk Oranı:Eğitim Almış Personel Sayısı Oranı = Eğitim Almış Palyatif Personel Sayısı / Toplam Palyatif Personel Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.11.02
Palyatif bakım kliniklerinde; diyetisyen, fizyoterapist, sosyal çalışmacı, psikolog ve manevi bakım uzmanı hasta ve ailesini en az 72 saatte bir disiplinlerine ait değerlendirme ölçekleri ile değerlendirmek üzere ziyaret etmelidir.
Not:Palyatif bakım servisinde yatan hastalardan randomize hasta seçilir, multidisipliner ekibin hasta ve ailesini disiplinine ait değerlendirme ölçeği ile değerlendirip değerlendirmediği kontrol edilir.
Not:Multidipliner ekip üyeleri disiplinlerine ait değerlendirme ölçeği ile değerlendirme yapmalıdır.
Not:Psikolog Değerlendirmesi
Not:Fizyoterapist Değerlendirmesi
Not:Diyetisyen Değerlendirmesi
Not:Manevi Bakım Uzmanı Değerlendirmesi
Not:Sosyal Çalışmacı Değerlendirmesi
Uygunluk Oranı:Tam Multidisipliner Değerlendirme Yapılan Hasta Oranı (%)= Tam Multidisipliner Değerlendirme Yapılan Hasta Sayısı / Toplam İncelenen Hasta Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.11.03
Multidisipliner ekip toplantıları ayda en az bir kez yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Multidisipliner ekip toplantıları ayda en az bir kez yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Multidisipliner ekip toplantılarına dair kayıtlar mevcut mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.11.04
Palyatif bakımda uzun süreli yatışlar analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Palyatif bakımda uzun süreli yatışlar analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.11.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır
Değerlendirme ölçütü:Başhekim,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.12 (10 Puan)
SDS.12.01
Sağlık tesisinde il içi yapılan sevklerde her bir hasta için; sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler için), sevk eden branş, sevk eden hekim, sevk edilen il, sevk edilen hastane, sevk edilen branş, sevk nedeni, sevke neden tanı kodu ve adı, sevk yöntemi bilgileri HBYS’ de kayıt altına alınmalıdır.
Not:Sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler vb.
Not:Sevk eden branş
Not:Sevk eden hekim
Not:Sevk edilen hastane
Not:Sevk edilen branş
Not:Sevk nedeni
Not:Sevke neden tanı kodu ve adı
Not:Sevk yöntemi
Not:Randomize seçilen HBYS kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:Eksiksiz Kayıt Oranı (%) = Eksiksiz kayıt sayısı\Toplam incelenen kayıt sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.12.02
Sağlık tesisinde il dışı yapılan sevklerde her bir hasta için; sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler için), sevk eden branş, sevk eden hekim, sevk edilen il, sevk edilen hastane, sevk edilen branş, sevk nedeni, sevke neden tanı kodu ve adı, sevk yöntemi bilgileri HBYS’ de kayıt altına alınmalıdır.
Not:Sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler vb.
Not:Sevk eden branş
Not:Sevk eden hekim
Not:Sevk edilen il
Not:Sevk edilen hastane
Not:Sevk edilen branş
Not:Sevk nedeni
Not:Sevke neden tanı kodu ve adı
Not:Sevk yöntemi
Not:Randomize seçilen HBYS kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:Eksiksiz Kayıt Oranı (%) = Eksiksiz kayıt sayısı\Toplam incelenen kayıt sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.12.03
Sağlık tesisinden kurum dışı yapılan sevkler ilgili branş hekimi tarafından gerçekleştirilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisinde kurum dışı yapılan sevkler ilgili branş hekimi tarafından gerçekleştirilmiş mi?
Not:Randomize seçilen kurum dışı sevk kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:İlgili branş hekimi tarafından yapılan sevk sayısı oranı (%) = İlgili branş hekimi tarafından sevk y sayısı\Toplam incelenen sevk sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.12.04
Sağlık tesisinden kurum dışı yapılan sevkler; mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının, mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekimin bilgisi dahilinde yapılmalıdır.
Not:Sağlık tesisinden kurum dışı yapılan sevkler;
Değerlendirme ölçütü:Mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının bilgisi dahilinde yapılmış mı?
Not:Mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekimin bilgisi dahilinde yapılmalıdır.
Not:Randomize seçilen kurum dışı sevk kayıtları incelenir.
Uygunluk Oranı:Mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının bilgisi dahilinde yapılan sevk Oranı (%) = Mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının bilgisi dahilinde yapılan sevk sayısı\Toplam incelenen sevk sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Randomize seçilen kurum dışı sevk kaydı incelenir.
Uygunluk Oranı:Mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekim bilgisi dahilinde yapılan sevk oranı (%) = Mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekim bilgisi dahilinde yapılan sevk sayısı\Toplam incelenen sevk sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.12.05
Acil serviste hastalar tarafından imzalanan tedavi red formları; hasta bilgisi, ilgili hekim, başvuru saati ve tanısı dikkate alınarak analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil serviste hastalar tarafından imzalanan tedavi red formları; hasta bilgisi, ilgili hekim, başvuru saati ve tanısı dikkate alınarak analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.12.06
Acil servisin 112 ile diğer sağlık tesislerinden aldığı sevk sayısı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil servisin 112 ile diğer sağlık tesislerinden aldığı sevk sayısı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.12.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile yapılan sevkler iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.13 (10 Puan)
SDS.13.01
Çalışanlardan görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimler alınmasına yönelik iletişim kanalları oluşturulmalıdır.
Not:Çalışanlardan görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimler alınmasına yönelik iletişim kanalları oluşturulmalıdır.
SDS.13.02
Hastane çalışanlarının hastane yöneticileri ile görüşme taleplerine ilişkin bir sistematik geliştirilmeli ve duyurulmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastane çalışanlarının hastane yöneticileri ile görüşme taleplerine ilişkin bir sistematik geliştirilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Hastane çalışanlarının hastane yöneticileri ile görüşme taleplerine ilişkin bir sistematik geliştirildiğinin duyurusu yapılmış mı?
Uygunluk Oranı:Duyuru Yapılan Personel Oranı (%)= Duyuru Yapıldığı Kanıtlanan Personel Sayısı/Toplam İncelen Personel SayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.13.03
Çalışanların görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimleri aylık olarak değerlendirilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Çalışanların görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimleri aylık analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.13.04
İlgili çalışanlara değerlendirme sonuçları ve alınan kararlara dair geri bildirim yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:İlgili çalışanlara değerlendirme sonuçları ve alınan kararlara dair geri bildirim yapılmış mı?
Uygunluk Oranı:Geri Bildirim Yapılan Personel Oranı (%)= Geri Bildirim Yapıldığı Kanıtlanan Personel Sayısı/Toplam İncelen Personel SayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.13.05
Çalışanların aidiyet duygularını ve motivasyonlarını artıracak faaliyetler planlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Çalışanların aidiyet duygularını ve motivasyonlarını artıracak faaliyetler planlanmış mı?
SDS.13.06
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.14 (10 Puan)
SDS.14.01
Bina turları; başhekim ve başhekim tarafından belirlenen birim sorumlularının katılımı ile iki ayda bir yapılmalıdır. Gerektiğinde bu sıklık arttırılabilir.
Değerlendirme ölçütü:Bina turları; başhekim ve başhekim tarafından belirlenen birim sorumlularının katılımı ile iki ayda bir yapılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.14.02
Bina turunda tespit edilen uygunsuzluk ve eksiklikler görsel ve yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.14.03
Bina turunda tespit edilen uygunsuzluk ve eksikliklere yönelik düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.

SDS.15 (10 Puan)
SDS.15.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmeli ve bu birimde görev alacak personel hasta memnuniyeti, hasta hak ve sorumlulukları ile iletişim becerileri konularında eğitim almalıdır
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisinde karşılama/danışma/yönlendirme birimi fiziki olarak var mı?
Değerlendirme ölçütü:Birimde görevli personel tanımlanmış ve listelenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Danışma personeli hasta memnuniyeti eğitimi almış mı?
Değerlendirme ölçütü:Danışma personeli hasta hak ve sorumlulukları eğitimi almış mı?
Değerlendirme ölçütü:Danışma personeli iletişim becerileri eğitimi almış mı?
Değerlendirme ölçütü:Eğitimlere ait belgeler (sertifika, katılım belgesi vb.) mevcut mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen madde sayısı oranı (%)= ''Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Randomize 10 karşılama , danışma ve yönlendirme personeli seçilir.
Uygunluk Oranı:Kriterleri karşılayan personel oranı =Kriterleri karşılayan personel sayısı /Değerlendirilen personel sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.15.02
Kişisel temizlik alanlarının düzenli temizliği sağlanmalı; bu alanlarda sıvı veya köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve pedallı çöp kutusu bulundurulmalıdır.
Not:Randomize kişisel temizlik alanı seçilir ve değerlendirilir.
Değerlendirme ölçütü:Temizlik alanı (WC/lavabo) düzenli olarak temizleniyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Temizlik kayıtları (günlük/haftalık/aylık) tutuluyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Alanda sıvı veya köpük sabun mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Kâğıt havlu veya el kurutma sistemi mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Tuvalet kâğıdı sürekli erişilebilir şekilde bulunduruluyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Pedallı çöp kutusu mevcut ve çalışır durumda mı?
Uygunluk Oranı:'Evet '' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Kriterleri karşılayan kişisel temizlik alanı oranı= =Kriterleri karşılayan kişisel temizlik alanı sayısı /Değerlendirilen kişisel temizlik alan sayısı
SDS.15.03
Hastanedeki tüm temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri düzenli olarak kontrol edilmeli; sorumlular, sorumlulukları ile kontrol yöntemi ve aralıkları net şekilde belirlenmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri düzenli olarak kontrol ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Sorumlu kişiler ve sorumlulukları yazılı olarak belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Kontrol yöntemleri (checklist, gözlem, numune alma vb.) açıkça tanımlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Kontrollerin kayıt altına alındığı ve izlenebilirliğin sağlandığına dair kanıtlar mevcut mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.15.04
Hastanede haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastanede haşerelere karşı önlemler alınmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Hastanede hırsızlığa karşı önlemler alınmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Hastanede su baskınlarına karşı önlemler alınmış mı?
Uygunluk Oranı:Önlem Alınan Risk Başlığı Oranı (%)= Önlem Alınan Risk Başlığı Sayısı / Toplam Risk Başlığı Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.05
Mutfak kokularının hastane hizmet alanlarına karışmasını önleyecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.
Not:MUTFAK KOKUSUNA KARŞI ALINACAK ÖNLEMLER
Değerlendirme ölçütü:Mutfak ve hizmet alanlarının havalandırma sistemleri bağımsız ve ayrı mı?
Değerlendirme ölçütü:Mutfak çıkışlarında kokuları engelleyen hava perdeleri kullanılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Mutfak alanı, hasta ve hizmet alanlarından sızdırmaz kapı ve bölmelerle ayrılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Mutfak alanı negatif basınçla kontrol altında mı tutuluyor?
Değerlendirme ölçütü:Mutfak havalandırmasında koku filtreleri veya hava arıtma sistemleri var mı?
Değerlendirme ölçütü:Mutfak atıkları hızlı ve kapalı sistemle taşınıyor mu?
Uygunluk Oranı:'Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= ''Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.15.06
Gıdalar, uygun servis ısısı, kapalı sunum ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.
Not:Gıdalar, uygun servis ısısı, kapalı sunum ve hijyen kurallarına uygun dağıtıldığı tercihen HBYS kayıt altına alınarak belgelenmelidir.
Not:GIDA DAĞITIM KONTROL FORMU
Değerlendirme ölçütü:Gıdalar kapalı kaplarda ve sızdırmaz taşıma araçlarıyla ulaştırılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Gıda taşıma sırasında sıcaklık korunuyor mu?
Not:Servis personeli hijyen kurallarına uygun mu? (eldiven, bone vb.)
Not:Randomize seçilen kayıtlar incelenir.
Uygunluk Oranı:Uygun Gıda Dağıtımı Yapıldığı Kanıtlanan Kayıt Oranı (%)= Uygun Gıda Dağıtımı Yapıldığı Kanıtlanan Kayıt Sayısı / Toplam İncelenen Kayıt Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.07
Sağlık tesisinde mahremiyet her alanda sağlanmalıdır.
Not:Muayene ve müdahale alanlarında perde/paravan/kabin kullanımı sağlanmalı (Acil servis, Poliklinik)
Not:Hasta soyunma ve giyinme alanları ayrı ve kapalı olmalı (Kadın doğum , Radyoloji)
Not:Randomize alanlar seçilir.
Uygunluk Oranı:Uygun Değerlendirilen Alan Oranı (%) = Uygun Değerlendirilen Alan Sayısı / Toplam İncelenen Alan Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.08
Hasta odalarında, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
Not:Randomize seçilen hasta odaları (farklı servislerden, yetişkin ve çocuk hastalar dâhil) değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 6 soruya göre yapılır; her bir hasta odasının “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:HASTA ODASI HAVALANDIRMA VE AYDINLATMA KONTROL ÇİZELGESİ
Değerlendirme ölçütü:Odaya doğal hava girişi sağlayan pencere veya havalandırma sistemi (HVAC) mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Hastaya özel gece lambası, okuma lambası vb. kişisel aydınlatma seçenekleri var mı?
Değerlendirme ölçütü:Oda genelinde yapay aydınlatma (tavan ışıkları) yeterli ve çalışır durumda mı?
Not:Oda sıcaklığı kontrol edilebilir mi? (Klima, panel vb.)
Değerlendirme ölçütü:Pencerelerde hastanın mahremiyetini koruyacak perde/stor sistemi çalışır durumda mı?
Uygunluk Oranı:Uygun Olarak Değerlendirilen Oda Oranı (%) = Uygun Olarak Değerlendirilen Oda Sayısı / Toplam İncelenen Oda Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.09
Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.
Not:Randomize seçilen hasta yatakları(farklı servislerden, yetişkin ve çocuk hastalar dâhil) değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 6 soruya göre yapılır; her bir yatağın “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Değerlendirme ölçütü:Yatak, hastanın yaş grubuna (yetişkin/çocuk) uygun ebatta mı?
Değerlendirme ölçütü:Yatak baş ve ayak kısımları ayarlanabilir ve çalışır durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Yatakta en az bir tarafında hareketli ve kilitlenebilir korkuluk bulunuyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Yatak yüksekliği ayarlanabilir veya hastanın düşmesini engelleyecek şekilde alçaltılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Yatak sabit, stabil ve hareket ettirilebilir teker sistemine sahip mi?
Değerlendirme ölçütü:Yatak yüzeyi düzgün, temizlenebilir ve hastayı ortopedik açıdan destekleyecek nitelikte mi?
Uygunluk Oranı:Uygun Olarak Değerlendirilen Yatak Oranı (%) = Uygun Olarak Değerlendirilen Yatak Sayısı / Toplam İncelenen Yatak Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.10
Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Not:Randomize seçilen banyo ve tuvaletler (farklı servislerden) değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 4 soruya göre yapılır; her bir banyo ve tuvaletin “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:HEMŞİRE ÇAĞRI SİSTEMİ DEĞERLENDİRME SORULARI
Değerlendirme ölçütü:Banyoda/tuvalette hemşire çağrı sistemi (düğme, ipli çağrı vb.) var mı?
Değerlendirme ölçütü:Çağrı sistemi hasta veya refakatçi tarafından kolayca erişilebilir konumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Çağrı sisteminin bağlantısı aktif mi ve çağrı paneline sinyal gönderiyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Acil durumlarda kullanılabilirliği personel ve hastalara bilgilendirme yoluyla aktarılmış mı?
Uygunluk Oranı:Uygun Olarak Değerlendirilen Banyo ve Tuvalet Oranı (%) = Uygun Olarak Değerlendirilen Banyo ve Tuvalet Sayısı / Toplam İncelenen Banyo ve Tuvalet Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.11
Tekerlekli sandalye ve sedye kullanımında hasta güvenliğini sağlayacak şekilde önlemler alınmalıdır.
Not:Randomize seçilen tekerlekli sandalyeler değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 5 soruya göre yapılır; her bir tekerlekli sandalye ve sedyenin “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:TEKERLEKLİ SANDALYE VE SEDYE DEĞERLENDİRME SORULARI
Değerlendirme ölçütü:Fren sistemi düzgün çalışıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Emniyet kemeri mevcut ve sağlam mı?
Not:Gövde ve oturma yüzeyi sağlam mı? (kırık,çatlak,aşınma vb.)
Değerlendirme ölçütü:Tekerlekler kolay hareket ediyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Temizlik ve hijyen durumu uygun mu?
Uygunluk Oranı:Tüm kriterleri karşılayan tekerlekli sandalye ve sedye oranı (%) = Tüm kriterleri karşılayan tekerlekli sandalye ve sedye sayısı\Toplam incelenen örnek sayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.12
Bekleme alanlarında hasta potansiyeline göre uygun nitelik ve sayıda oturma alanları bulunmalıdır.
Not:Randomize seçilen bekleme alanları değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 5 soruya göre yapılır; herbir bekleme alanının “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Değerlendirme ölçütü:Bekleme alanında hasta potansiyelini karşılayacak sayıda oturma yeri mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Oturma alanları (koltuk/bank vb.) sağlam, sabitlenmiş ve kullanıma elverişli mi?
Değerlendirme ölçütü:Oturma alanları temiz, düzenli ve zarar görmemiş durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Alan, havalandırma ve aydınlatma yönünden hastalar için yeterli konfora sahip mi?
Değerlendirme ölçütü:Hasta trafiği yoğun olan alanlarda (acil, poliklinik, kan alma, radyoloji vb.) oturma planlaması yapılmış mı?
Uygunluk Oranı:Tüm kriterleri karşılayan bekleme alanı oranı (%) = Tüm kriterleri karşılayan bekleme alanı sayısı\Toplam incelenen bekleme alanı sayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.15.13
Web sitesi güncel olmalıdır.
Not:Ana sayfa aktifliği ve güncel içerik
Not:Yönetici bilgileri (başhekim, müdür, iletişim)
Not:İletişim bilgileri ve harita doğruluğu
Not:Poliklinik hizmet saatleri
Not:MHRS randevu bağlantısı
Not:Laboratuvar/tahlil sonuç erişim linki
Not:Güncel duyuru veya haber
Not:Sağlık Bakanlığı bağlantıları (ör. e-Nabız, MHRS, SABİM)
Not:Hasta hakları bilgileri
Not:Web sitesinde son güncellenme tarihi görünürlüğü (veya aktif içerik tarihi)
Not:Değerlendirme tarihinde sağlık tesisinin resmî web sitesi üzerinden aşağıdaki 10 temel başlık kontrol edilir:
Uygunluk Oranı:Uygun Web Sayfası Başlık Oranı (%) = Uygun Web Sayfası Başlık Sayısı / Toplam Kontrol Edilen Web Sayfası İçerik Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.15.14
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.16 (10 Puan)
SDS.16.01
Hastane girişlerine yakın konumda yerleşim planı bulunmalı; bina ve kat girişlerinde ana birimleri, acil çıkışları ve güvenlik ekipmanlarını gösteren okunabilir kroki ve yönlendirme işaretleri yer almalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastane ana girişine yakın konumda genel yerleşim planı (kat planı/kroki) mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Kat girişlerinde, o kata özel okunabilir ve güncel bir kat krokisi yer alıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Kroki veya yönlendirmeler üzerinde ana birimler (laboratuvar, röntgen vb.) gösterilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Acil çıkışlar, merdivenler, yangın dolapları, söndürücüler krokide belirtilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Kroki ve işaretler uygun yükseklikte, kolay görülür ve okunabilir biçimde yerleştirilmiş mi?
Uygunluk Oranı:"Evet" olarak işaretlenen unsur oranı (%) = "Evet" olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.02
Acil çıkışlar her an çıkışa hazır, ulaşılabilir ve işlevsel olmalıdır.
Not:Randomize seçilen acil çıkışlar değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 6 soruya göre yapılır; her bir acil çıkış alanının “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Değerlendirme ölçütü:Acil çıkış kapısı açık, ulaşılabilir ve kapıya doğrudan erişimi engelleyen herhangi bir engel yok mu?
Değerlendirme ölçütü:Acil çıkış kapısında "Acil Çıkış" yönlendirmesi ve fosforlu tabelalar mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Acil çıkış kapısı dışarıya doğru açılacak şekilde tasarlanmış ve çalışır durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Acil çıkış güzergâhında yangın söndürücü, duman dedektörü veya acil aydınlatma sistemi var mı?
Değerlendirme ölçütü:Acil çıkış kapısı kilitli değil mi veya acil durumda manuel/açılabilir sistemle açılabiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Güzergâhta kaygan zemin, yığılmış malzeme, sedye/alet vb. gibi fiziksel engel bulunmuyor mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.03
Yangın önlemleri düzenli (yangın algılama ve söndürme sistemleri, yangın dolapları ve tüpleri) aralıklarla gözden geçirilmelidir.
Not:Farklı birim (örneğin: servis katı, yoğun bakım, ameliyathane, poliklinik ve bodrum depo gibi) seçilir.
Değerlendirme ölçütü:Yangın algılama sistemleri (duman, ısı dedektörleri) çalışır durumda mı ve kontrol kayıtları mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Otomatik yangın söndürme sistemleri (sprinkler vb.) teknik olarak aktif ve bakımı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Yangın dolapları ve hortumlar erişilebilir, sağlam ve kullanıma hazır mı?
Değerlendirme ölçütü:Yangın dolapları ve tüpleri üzerine kontrol tarihleri ve etiketleri işlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Tüm bu unsurlara ait bakım/kontrol çizelgesi periyodik olarak dolduruluyor ve arşivleniyor mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.04
Jeneratör, asansör ve kesintisiz güç kaynaklarının güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Jeneratörlerin düzenli bakım ve testleri yapılmış mı (en az ayda bir test çalıştırması)?
Değerlendirme ölçütü:Asansörlerin periyodik bakım ve güvenlik kontrolleri yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Kesintisiz güç kaynaklarının (UPS) işlevselliği düzenli aralıklarla test edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Tüm bu sistemlere ilişkin bakım/test kayıtları düzenli olarak tutulmakta mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.05
Hastanede su, elektrik ve medikal gaz hizmetleri kesintisiz sağlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Su hizmeti için ana şebekeye ek olarak yedek su deposu/tankı mevcut ve çalışır durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Elektrik kesintisine karşı jeneratör mevcut ve düzenli test edilerek çalışır durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Medikal gaz sistemleri (oksijen, azot protoksit, vakum) aktif ve sürekli izlenir durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Bu sistemlerin periyodik bakım ve test kayıtları düzenli olarak tutuluyor ve teknik servisçe izleniyor mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.06
Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Düşmeye neden olabilecek riskli alanlar (ıslak zemin, kırık basamak, gevşek halı, uygunsuz eğim vb.) belirlenmiş ve işaretlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Riskli alanlara yönelik fiziksel önlemler (kaymaz zemin kaplaması, tutunma barı, uyarı levhası vb.) alınmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Düşme olayları kayıt altına alınıyor ve analiz edilerek düzeltici ve iyileştirici faaliyetler yapılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Temizlik sırasında ıslak zemin uyarı levhaları kullanılıyor mu?
Uygunluk Oranı:"Evet" olarak işaretlenen unsur oranı (%) = "Evet" olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.16.07
Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, yükseklik gibi) bulunmamalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Kayıt, danışma vb. hizmet noktalarında hasta ile çalışan arasında iletişimi engelleyen fiziksel bariyer bulunmuyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Hizmet noktalarının fiziksel yapısı, hastayla doğrudan ve kolay iletişime uygun mu?
Not:Randomize alanlar seçilir.
Uygunluk Oranı:Fiziksel bariyer bulunmayan kayıt, danışma vb. nokta sayısı oranı= Fiziksel bariyer bulunmayan kayıt, danışma vb. nokta sayısı/Toplam değerlendirilen alan sayısı X100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.08
Hastanedeki tüm malzeme ve cihazların periyodik bakım ve kontrolleri düzenli ve planlı şekilde yürütülmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Cihaz ve malzemelere ilişkin periyodik bakım,kalibrasyon ve kontrol planı hazırlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Planlanan bakım,kalibrasyon ve kontroller, belirtilen aralıklarla düzenli olarak uygulanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Yapılan bakım, kalibrasyon ve kontroller kayıt altına alınıyor ve arşivleniyor mu?
Not:Randomize cihaz ve malzeme seçilir.
Uygunluk Oranı:Kontrol (Periyodik bakım,kalibrasyon ve kontrolleri düzenli yapılmış malzeme ve cihaz ) oranı=Periyodik bakım, kalibrasyon ve kontrolleri düzenli yapılmış malzeme ve cihaz sayısı/ Toplam randomize incelenen malzeme ve cihaz sayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.09
Hastane genelinin ve kritik birimlerin güvenlik kameraları ile izlenebilirliği sağlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastane genelinin ve kritik birimlerin güvenlik kameraları ile izlenebilirliği sağlanıyor mu?
Not:Randomize güvenlik kamera kayıtı incelenir.
Uygunluk Oranı:Sorunsuz kayıt alan güvenlik kamerası oranı = Kayıtları sorunsuz alan güvenlik kamera sayısı/ Randomize incelenen güvenlik kamera sayısı X100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.16.10
Çatılar, yangın ve acil durum risklerine karşı belirli periyotlarla denetlenmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Çatılar, yangın ve acil durum riskleri açısından belirli periyotlarla denetlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Yapılan çatı kontrolleri kayıt altına alınmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Denetimlerde tespit edilen risklere yönelik gerekli önlemler alınmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.16.11
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizler yapılarak sonuçlar ilgili hastane çalışanları ile değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.17 (10 Puan)
SDS.17.01
Biyomedikal dayanıklı taşınırların HBYS üzerinden izlenebilirliği sağlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Biyomedikal dayanıklı taşınırların HBYS üzerinden izlenebilirliği sağlanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmet oranı %90'ın üzerinde mi?
Not:Randomize cihaz seçilir.
Uygunluk Oranı:HBYS üzerinden izlenebilen cihaz oranı= HBYS üzerinden izlenebilen cihaz sayısı/Randomize seçilen cihaz sayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.17.02
Biyomedikal dayanıklı taşınırların (hizmet alımı dahil) aktif, pasif ve arızada kalma sürelerinin takibi HBYS üzerinden yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Sözleşme kapsamında olan ve olmayan biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif, pasif, arızalı cihaz sayısı HBYS'de takip ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Sözleşme kapsamında olan biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait teknik hizmet bilgileri HBYS'de güncel olarak takip ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Biyomedikal aktif, pasif ve arızalı cihaz sayısı HBYS'de takip ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif, pasif ve arızada kalma süreleri HBYS'de takip ediliyor mu?
Not:Randomize cihaz seçilir.
Uygunluk Oranı:HBYS üzerinden aktif ,pasif ve arızada kalma süresi izlenebilen cihaz oranı=HBYS üzerinden aktif ,pasif ve arızada kalma süresi izlenebilen cihaz sayısı/Toplam randomize seçilen cihaz sayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.17.03
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.18 (10 Puan)
SDS.18.01
İhtiyaç tespit komisyonu kurulmalı (yılda bir) ve etkin çalışması sağlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:İhtiyaç tespit komisyonu kurulmuş mu?
Değerlendirme ölçütü:İhtiyaç tespit komisyonu etkin çalışıyor mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.02
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili stok ve HBYS miktar ve miad uyumu kontrolü yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili stok miktarı HBYS’de kayıtlı stok miktarı ile uyumlu mu?
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili miadı ile HBYS’de kayıtlı miatları uyumlu mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.03
Özellikli birim ve kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzeme stok miktarları 5 günlük tüketim miktarına uyumu kontrol edilmelidir.
Not:Değerlendirilen ay içinde, özellikli birim ve kliniklerde randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf için
Değerlendirme ölçütü:Değerlendirilen ay içinde, özellikli birim ve kliniklerde randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf için stok miktarı, son 5 günlük tüketim miktarına uygun mu?
Uygunluk Oranı:Stok miktarı son 5 günlük tüketim miktarına uygun olan ilaç ve tıbbi sarf oranı (%) =Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden Stok miktarı son 5 günlük tüketim miktarına uygun olan ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf sayısı X100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.18.04
Sağlık tesisinde miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemenin HBYS’de takibi yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin HBYS’de takibi düzenli olarak yapılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerle ilgili düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.05
Kullanım süresi 6 ay kalan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için HBYS uyarı vermelidir.
Değerlendirme ölçütü:Kullanım süresi 6 ay ve daha az kalan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için HBYS sistemi otomatik uyarı veriyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Kullanım süresi 6 Ay ve daha az kalan İlaç ve tıbbi sarf malzeme tutarlarının toplam stok tutarına oranı %5 in altında mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.06
Sağlık tesisinde belirlenen birim ve kliniklerde kısmi doz bildiriminin uygunluğu kontrol edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Kısmi doz bildirimi yapılması planlanan ilaçların HBYS'de ilaç kartlarına tanımlaması uygun şekilde yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Fiili uygulama ile HBYS kaydı birbiri ile uyumlu mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.07
Tüm kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin iade oranları kontrol edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:İade edilen ilaç ve tıbbi sarf malzeme miktarları düzenli olarak kayıt altına alınıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Sistemsel olarak iade oranları takip edilebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Aylık iade sayısının aylık toplam order sayısına oranı %10 dan az mı?
Değerlendirme ölçütü:İade oranı yüksek bulunan servislerde iade sebepleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.08
Sağlık tesisinde faturalandırılabilir ürünlerin uygun zamanda hasta üzerine düşümünün kontrolü yapılmalıdır. Kullanıma istinaden faturalandırma yapılması konusu kontrol edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisi özellikli birimlerinde faturalandırılabilir ürünlerin uygun zamanda hasta üzerine düşümünün kontrolü yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Hasta bazında ürün kullanım ve düşüm kayıtları sistem üzerinden (HBYS vb.) düzenli olarak takip edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Kullanılan ürünlerin faturalandırılması, kullanım tarihine uygun ve zamanında yapılmış mı?
Uygunluk Oranı:Hasta üzerine uygun ve zamanında düşümü yapılarak faturalandırılan ürün Oranı (%) = Hasta üzerine uygun ve zamanında düşümü yapılarak faturalandırılan ürün sayısı \Toplam Değerlendirilen Ürün sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.18.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.19 (10 Puan)
SDS.19.01
Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili stok miktarı ve miadı HBYS üzerinde görülen miad ve miktarla uyumlu olmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:HBYS’de kayıtlı stok miktarı, fiili (yerinde) stok miktarıyla uyumlu mu?
Değerlendirme ölçütü:HBYS’de kayıtlı son kullanma tarihi, ürün üzerindeki gerçek miad ile uyumlu mu?
Değerlendirme ölçütü:HBYS ve MKYS ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin miadları uyumlu mu?
Değerlendirme ölçütü:HBYS ve MKYS ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok miktarları uyumlu mu?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.19.02
Medikal depolarda, ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin minimum ve kritik stok seviyesine düştüğünde, HBYS’de uyarı vermelidir.
Değerlendirme ölçütü:Medikal depolarda, ilaç ve tıbbi sarf malzemeler minimum stok seviyeye düştüğünde, HBYS’de uyarı veriyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Medikal depolarda, ilaç ve tıbbi sarf malzemeler kritik stok seviyesine düştüğünde, HBYS’de uyarı veriyor mu?
Not:Medikal Depoda Randomize ilaç ve tıbbi sarf seçilir. Uyarılar ilaçlar için jenerik bazında gözlemlenmelidir.
Uygunluk Oranı:HBYS de minimum stok seviyeye düştüğünde uyarı veren ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı=Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden HBYS de minimum stok seviyesine düştüğünde uyarı veren ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Uygunluk Oranı:HBYS de kritik stok seviyesine düştüğünde uyarı veren ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı= Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden HBYS de kritik stok seviyesine düştüğünde uyarı veren ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.19.03
Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin MKYS tüketim bildirimlerinin uygunluğu kontrol edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin MKYS tüketim bildirimlerinin uygunluğu kontrol ediliyor mu?
Not:Medikal depoda randomize ilaç ve tıbbi sarf seçilir.
Uygunluk Oranı:MKYS ile uyumlu ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı=Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden tüketimi MKYS ile uyumlu olan ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.19.04
Medikal depo kapsamında yer alan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin tüketim doğrultusunda faturalandırılma uygunluğu kontrol edilmelidir.
Not:Son 1 aya ait randomize seçilmiş hastalara ait malzeme tüketim kayıtları incelenir. (Hasta bazlı alınan ürünler ve/veya hasta başı ordere onaylanan ürünler). Bu kayıtların faturalara yansıyıp yansımadığı kontrol edilir.Fatura dışı kalan ürünlere ait liste varsa gözden geçirilir.Faturalandırma sürecine ilişkin HBYS, MKYS ve/veya MEDULA kayıtları karşılaştırılır.
Değerlendirme ölçütü:HBYS üzerinde tüketimi yapılan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler hasta bazında kaydediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Tüketilen ürünlerin tamamı için otomatik veya manuel faturalandırma işlemleri gerçekleştiriliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Faturalandırma işlemi, malzeme tüketim tarihine uygun ve zamanında yapılıyor mu?
Not:Medikal depoda randomize ilaç ve tıbbi sarf seçilir.
Uygunluk Oranı:Tüketim doğrultusunda faturalandırılması uygun olan ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı (%) = Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden tüketim doğrultusunda uygun faturalandırılanların sayısı \Toplam randomize değerlendirilen ilaç ve tıbbi sarf malzeme sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.19.05
Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemenin hareket görmeyen miktarları HBYS’de uyarı vermeli ve stok tutarı takip edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Hareket görmeyen stokları tanımlayan süre kriteri belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:HBYS sistemi bu süreyi aşan ürünler için otomatik uyarı verecek şekilde yapılandırılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Hareket görmeyen ürünlerin stok tutarları düzenli olarak raporlanıyor ve takip ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Hareket görmeyen ürünlerin kullanılma sunulması veya devri için işlem yapılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.19.06
İlaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok gün süresi takip edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:İlaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok gün süresi takip ediliyor mu?
Not:Randomize ilaç ve tıbbi sarf malzeme stok gün süresi incelenir.
Uygunluk Oranı:Stok Gün Süresi Takip Edilen Tıbbi Sarf malzeme Oranı (%) =Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden stok gün süresi 60 gün altı olan ürün sayısı \Toplam incelenen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.19.07
Medikal depoda bulunan tekil takibi yapılan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin İTS/ ÜTS verisi ile fiili miktar uyumu kontrol edilmelidir. İTS/MKYS alma/verme bildirimi kontrol edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Tekil takibi zorunlu ürünler İTS/ÜTS üzerinden takip edilmekte mi?
Değerlendirme ölçütü:İTS/ÜTS üzerinde görülen stok miktarı ile fiili stok miktarı uyumlu mu?
Değerlendirme ölçütü:MKYS’de yapılan alma/verme bildirimi İTS/ÜTS kayıtlarıyla uyumlu mu?
Değerlendirme ölçütü:Farklılık tespiti durumunda düzeltici işlem yapılıyor ve kayıt altına alınıyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.19.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.20 (10 Puan)
SDS.20.01
Hasta başvurularında; kayıt işlem hatalarının ve eksikliğinin tespiti, düzeltilmesi, yeni hataların engellenmesi sağlanmalı ve takipleri yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hasta kayıt işlemlerine yönelik hata türleri tanımlanmış ve izleme sistemi kurulmuş mu?
Değerlendirme ölçütü:Kayıt işlem hataları düzenli olarak izleniyor ve hatalı kayıtlar raporlanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Kayıt hatalarının düzeltilmesine yönelik sistematik bir süreç tanımlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Hatalı kayıtlar sonrası, ilgili personele bildirim yapılarak düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Kayıt personeline düzenli eğitim ve bilgilendirme yapılıyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.20.02
Hastane hizmetlerinin eksiksiz ve zamanında girilmesi sağlanmalı ve takipleri yapıl malıdır. Fatura kaçaklarının önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
Not:HBYS ve faturalama sisteminden örnek hasta kayıtları incelenir (örneğin, son 1 ayda taburcu olan 10 hasta).Hizmet giriş tarihleri, işlem kodları ve fatura karşılıkları kontrol edilir.Fatura dışı kalan işlemler analiz raporları ve gerekçe listeleri gözden geçirilir.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık hizmetlerine ilişkin tanı, işlem ve malzeme girişleri HBYS sistemine zamanında yapılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Tüm birimlerde hizmet kayıtlarının eksiksiz yapılmasına yönelik kontrol mekanizmaları tanımlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Fatura dışı kalan işlemler analiz raporları ve gerekçe listeleri gözden geçiriliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Fatura dışı kalan hizmetler (fatura kaçağı) periyodik olarak analiz edilip raporlanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Fatura kaçaklarını önlemek için düzeltici ve iyileştirici faaliyetler planlanıyor ve uygulanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Hizmet girişlerinde en sık hata yapan birimler/personel belirlenip bilgilendirme ve eğitim yapılıyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.20.03
Acil servis, poliklinik ve yatan hasta gelirleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Acil servis, poliklinik ve yatan hasta gelirlerinin analizi yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.20.04
Hekim ve branş bazlı gelirler analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Hekim ve branş bazlı gelirler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.20.05
Tahsil edilemeyen fatura tutarlarının takibi yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Tahsil edilemeyen fatura tutarlarının takibi yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.20.06
Alacak takipleri düzenli yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Alacak takipleri düzenli yapılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.20.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.21 (10 Puan)
SDS.21.01
Sağlık tesisinin medikal gaz, elektrik, su, yakıt, tehlikeli ve tıbbi atık, haberleşme, kira vb. giderlerinin analizi yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Sağlık tesisinin medikal gaz, elektrik, su, yakıt, tehlikeli ve tıbbi atık, haberleşme, kira vb. giderlerinin analizi yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.02
Hasta başına düşen ilaç ve tıbbi sarf malzeme maliyetleri branş ve işlem bazlı analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Yatan hasta başına düşen ilaç ve tıbbi sarf malzeme maliyetleri branş ve işlem bazlı analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.03
Personel nöbet, icap nöbeti ve fazla mesai ücretleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Personel nöbet, icap nöbeti ve fazla mesai ücretleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.04
Yatak, personel ve metrekare başına düşen giderler analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Tescilli yatak, personel ve metrekare başına düşen giderler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.05
Mal ve hizmet alım giderleri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Mal ve hizmet alım giderleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.06
Yatılan gün başına tıbbi atık miktarı ve gideri analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Yatılan gün başına tıbbi atık miktarı ve gideri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.07
Onarım giderleri analiz edilmelidir
Değerlendirme ölçütü:Onarım giderleri analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.08
Borçlanma gün süresi analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Borçlanma gün süresi analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre uygunsuzluk tespit edilen ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DIF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DIF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DIF Sayısı )×100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:**Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DIF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DIF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.21.09
Başhekim başkanlığında giderlerin iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizi yapılarak tasarruf alanları belirlenerek gerekli çalışmalar yapılmalıdır. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.22 (10 Puan)
SDS.22.01
Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin aylık çalışma cetvellerindeki poliklinik listeleri (tarih, saat, poliklinik oda numarası, yeri, açılan MHRS kapasitesi) hazırlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin aylık çalışma cetvellerindeki poliklinik listeleri (tarih, saat, poliklinik oda numarası, yeri, açılan MHRS kapasitesi) hazırlanmış mı?
Not:Randomize akademik ünvanlı tabip seçilir.
Uygunluk Oranı:Uygun şekilde poliklinik listesi hazırlanan akademik unvanlı tabip oranı= Uygun şekilde poliklinik listesi hazırlanan akademik unvanlı tabip sayısı /Randomize seçilen akademik unvanlı tabip sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.22.02
Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin sayısı ve branş dağılımı poliklinik listesine eklenmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin sayısı poliklinik listesine eklenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin branş dağılımı poliklinik listesine eklenmiş mi?
Not:Randomize poliklinik listesi seçilir.
Uygunluk Oranı:Uygun şekilde hazırlanan poliklinik liste oranı= Uygun şekilde hazırlanan poliklinik liste sayısı /Randomize seçilen poliklinik liste sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.22.03
Akademik ünvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyum durumu takip edilmeli, her ayın sonunda değerlendirilerek kayıt altına alınmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Akademik ünvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyum durumu takip ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Her ayın sonunda değerlendirilerek kayıt altına alınıyor mu?
Not:Randomize akademik unvanlı tabip seçilir
Uygunluk Oranı:Akademik unvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyumoranı= Akademik unvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyum sayısı /Randomize seçilen akademik unvanlı tabip sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.22.04
Birlikte kullanım yönetmeliği kapsamında protokol imzalanan hastanelerde çalışan akademisyenlere (2547 sayılı kanun 38. Madde kapsamında görevlendirilenler dahil) hizmet sözleşmelerinin imzalatılması, imzalatılan hizmet sözleşmelerinin elektronik ortamda Uzmanlık Eğitimi Yönetimi Sistemi’ne (UEYS) yüklenmesi takip edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Birlikte kullanım yönetmeliği kapsamında protokol imzalanan hastanelerde çalışan akademisyenlere (2547 sayılı kanun 38. Madde kapsamında görevlendirilenler dahil) hizmet sözleşmeleri imzalatılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:İmzalatılan hizmet sözleşmeleri elektronik ortamda Uzmanlık Eğitimi Yönetimi Sistemi’ne (UEYS) yüklenmiş mi?
Not:Randomize akademisyen seçilir
Uygunluk Oranı:UEYS ye uygun şekilde hizmet sözleşmesi yüklenen akademisyen oranı= UEYS ye uygun şekilde hizmet sözleşmesi yüklenen akademisyen sayısı /Randomize seçilen akademisyen sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.22.05
Başhekim tarafından imzalatılan hizmet sözleşmesinde yer alan kriterlerin gerçekleşmelerinin takibi yapılarak, değerlendirilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim tarafından imzalatılan hizmet sözleşmesinde yer alan kriterlerin gerçekleşmelerinin takibi yapılıyor mu?
SDS.22.06
İmzalatılan hizmet sözleşmelerinin hedef kriterlerinin (bilimsel çalışmalar, eğitim faaliyetleri, sağlık hizmeti sunumu) İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:İmzalatılan hizmet sözleşmelerinin hedef kriterleri (bilimsel çalışmalar, eğitim faaliyetleri, sağlık hizmeti sunumu) İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletiliyor mu?
Not:Randomize hizmet sözleşmesi seçilir
Uygunluk Oranı:İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletilen hizmet sözleşmesi oranı= İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletilen hizmet sözleşmesi sayısı /Randomize seçilen hizmet sözleşmesi sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.22.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.23 (10 Puan)
SDS.23.01
Poliklinik hastalarının hastane süreci tamamlandıktan ve servis hastaları taburcu olduktan 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen sayıda hasta ve soru esas alınarak eğitimli personel tarafından telefonla aranarak görüşmeler yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Poliklinik hastalarının hastane süreci tamamlandıktan ve servis hastaları taburcu olduktan 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen sayıda hasta ve soru esas alınarak eğitimli personel tarafından telefonla aranarak görüşmeler yapılıyor mu?
Not:Randomize poliklinik hastası seçilir
Uygunluk Oranı:Telefonla görüşme yapılan poliklinik hasta oranı= Telefonla görüşme yapılan poliklinik hasta sayısı /Randomize seçilen poliklinik hasta sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Uygunluk Oranı:Telefonla görüşme yapılan servis hasta oranı= Telefonla görüşme yapılan servis hasta sayısı /Randomize seçilen servis hasta sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.23.02
Yoğun bakım hastalarının taburcu olması veya sevk edilmesinden 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen sayıda hasta yakınına ve eğitimli personel tarafından telefonla aranarak görüşmeler yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Yoğun bakım hastalarının taburcu olması veya sevk edilmesinden 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen sayıda hasta ve soru esas alınarak eğitimli personel tarafından telefonla aranarak görüşmeler yapılıyor mu?
Not:Randomize yoğun bakım hastası seçilir
Uygunluk Oranı:Telefonla görüşme yapılan yoğun bakım hasta oranı= Telefonla görüşme yapılan yoğun bakım hasta sayısı /Randomize seçilen yoğun bakım hasta sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.23.03
Yoğun Bakım hastalarından 10 gün üzerinde yatışı olan hasta yakınlarına Başhekimlikçe belirlenen sayıda hasta yakınına ve eğitimli personel tarafından telefonla aranarak görüşmeler yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Yoğun Bakım hastalarından 10 gün üzerinde yatışı olan hasta yakınlarına Başhekimlikçe belirlenen sayıda hasta yakınına ve eğitimli personel tarafından telefonla aranarak görüşmeler yapılmış mu?
Not:Randomize yoğun bakım hasta yakını seçilir
Uygunluk Oranı:Telefonla görüşme yapılan yoğun bakım hasta yakını oranı= Telefonla görüşme yapılan yoğun bakım hasta yakını sayısı /Randomize seçilen yoğun bakım hasta yakını sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.23.04
Görüşmelerden elde edilen bilgiler doğrultusunda hasta ve hasta yakınlarının geri bildirimlerindeki uygulanabilir öneriler dikkate alınmalı ve buna dair kanıtlar bulunmalıdır. Kanıtlar geri bildirimlerin değerlendirildiğini ve buna dair standart önermeler oluşturulduğunu göstermelidir.
Değerlendirme ölçütü:Görüşmelerden elde edilen bilgiler doğrultusunda hasta ve hasta yakınlarının geri bildirimlerindeki uygulanabilir öneriler dikkate alınmış ve buna dair kanıtlar bulunuyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Kanıtlar geri bildirimlerin değerlendirildiğini ve buna dair standart önermeler oluşturulduğunu gösteriyor mu?
Not:Randomize, yoğun bakım görüşme sonrası kayıt örneği seçilir
Uygunluk Oranı:Değerlendirilen ve önermeler oluşturulan kayıt oranı= Değerlendirilen ve önermeler oluşturulan kayıt sayısı /Randomize seçilen görüşme kayıt sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.23.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.24 (10 Puan)
SDS.24.01
Hasta taleplerinin hızlı ve doğru şekilde alınması için 7/24 hizmet veren çağrı merkezleri ve online başvuru sistemleri kurulmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hasta taleplerinin hızlı ve doğru şekilde alınması için 7/24 hizmet veren çağrı merkezleri ve online başvuru sistemleri kurulmuş mu?
Not:Değerlendirme ölçütü cevabı hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.24.02
Talepler öncelik durumlarına göre sınıflandırılmalıdır
Değerlendirme ölçütü:Taleplerin önceliklendirilmesine yönelik yazılı bir politika veya prosedür mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Talepler acil, yüksek, orta ve düşük öncelik gibi kategorilere ayrılarak sınıflandırılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Talep kaydı alınırken öncelik durumu belirleniyor ve kayıt sistemine işleniyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Öncelik durumuna göre işlem süresi ve takip mekanizması tanımlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Taleplerin öncelik durumuna uygun şekilde önceliklendirilip zamanında yanıtlandığı kayıtlarla doğrulanabiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Talep yönetimi süreci düzenli olarak gözden geçirilip, iyileştirme yapılmakta mı?
Uygunluk Oranı:'Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.24.03
Taleplerin karşılanma süreci izlenmeli, hastalardan alınan geri bildirimlerle süreçler geliştirilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Taleplerin karşılanma süreci izlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Hastalardan alınan geri bildirimlerle süreçler geliştirilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Talep karşılama süreci ve geri bildirim süreçlerini geliştirmeye yönelik iyileştirme çalışması yapılıyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.24.04
Hastaların tedavi planları takip edilmeli, düzenli kontrol ve değerlendirmeler yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastaların tedavi planları takip edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Düzenli kontrol ve değerlendirmeler yapılmış mı?
Not:Randomize seçilen hastalar incelenir.
Uygunluk Oranı:Tedavi planı takip edilen ve değerlendirilen hasta oranı= Tedavi planı takip edilen ve değerlendirilen hasta sayısı / Toplam randomize hasta sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.24.05
Evde sağlık hastalarının değerlendirilmesinde multidisipliner ekipler arasında etkin iletişim ve iş birliği ihtiyaç halinde Uzaktan Hasta Değerlendirme Sistemi vasıtasıyla görüntülü görüşme ile sağlanmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Evde sağlık hastalarının değerlendirilmesinde multidisipliner ekipler arasında etkin iletişim sağlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Multidisipliner ekipler arasında iş birliği yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:İhtiyaç halinde Uzaktan Hasta Değerlendirme Sistemi vasıtasıyla görüntülü görüşme sağlanmış mu?
Not:Randomize seçilen evde sağlık hastaları incelenerek yukarıdaki 3 unsurun tamamının varlığına göre değerlendirme yapılır.
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.24.06
Palyatif bakım yataklı servisi bulunan sağlık tesislerinde evde sağlık birimleri ile entegrasyon oluşturulmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Palyatif bakım servisi ile evde sağlık birimleri arasında entegrasyonu tanımlayan herhangi bir prosedür,talimat vb.belge var mı?
Değerlendirme ölçütü:Evde sağlık hizmeti alan palyatif bakım hastalarının bilgileri ve bakım planları ilgili birimler arasında paylaşılmakta mı?
Değerlendirme ölçütü:Palyatif bakım ekibi ve evde sağlık personeli arasında belirli aralıklarla düzenli koordinasyon toplantıları yapılmakta mı?
Değerlendirme ölçütü:Evde sağlık birimi ile palyatif bakım ekibi, hastalara yönelik ortak eğitim ya da bilgilendirme faaliyetleri yürütmekte mi?
Değerlendirme ölçütü:Hastaların evde bakım süreçleri ile hastane servis içi takip kayıtları arasında bilgi entegrasyonu sağlanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Evde sağlık birimi ve palyatif bakım servisleri arasındaki entegrasyon sürecinde yaşanan sorunlar belirlenip, çözüm önerileri geliştirilmekte mi?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.24.07
Kronik yara bakım hizmeti sunulan sağlık tesislerinde evde sağlık birimleri ile entegrasyon oluşturulmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Kronik yara bakım hizmeti sunulan sağlık tesislerinde evde sağlık birimleri ile hasta bilgileri ve bakım planları paylaşılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Evde sağlık birimi ile düzenli entegrasyon toplantıları yapılmış mı?
Not:Randomize seçilen hastalar incelenir.
Uygunluk Oranı:Evde Sağlık Birimleri ile Entegrasyon Oluşturulan Hasta Oranı (%)= Evde Sağlık Birimleri ile Entegrasyon Oluşturulan Hasta Sayısı / Toplam İncelenen Hasta Sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.24.08
Hizmet süreci ve sonuçları HBYS üzerinden izlenebilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Hizmet süreci HBYS üzerinden izlenebiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Hizmet sonuçları HBYS üzerinden izlenebiliyor mu?
Not:Randomize seçilen hastalar incelenir.
Uygunluk Oranı:HBYS üzerinden hizmet süreci ve sonucu izlenebilen hasta oranı= HBYS üzerinden hizmet süreci ve sonucu izlenebilen hasta sayısı/Randomize seçilen hasta sayısıX100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.24.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.25 (10 Puan)
SDS.25.01
Kurum hedef göstergeleri ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki aya ait veriler baz alınarak analiz edilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Kurumun tanımlı ve ölçülebilir hedef göstergeleri belirlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Her ayın ilk 7 günü içerisinde bir önceki aya ait hedef gösterge verileri analiz ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Gösterge analiz sonuçları düzenli olarak raporlanıyor ve karar vericilere sunuluyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Gösterge sonuçlarına göre performans değerlendirmesi ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyet planı oluşturuluyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Gösterge analizleri kalite yönetim birimi, klinik sorumluları ve yöneticiler arasında paylaşılmakta mı?
Uygunluk Oranı:“Evet” cevabı verilen soruların oranı= “Evet” cevabı verilen soruların sayısı / Toplam soru sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.25.02
Kurum hedef göstergelerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Kurum hedef göstergelerinin belirlenmesine, izlenmesine ve raporlanmasına ilişkin yazılı bir prosedür veya talimat mevcut mu?
Değerlendirme ölçütü:Göstergelere ait veri kaynakları, sorumlular, ölçüm sıklığı ve hesaplama yöntemleri tanımlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Göstergelerin izlenmesi ve değerlendirilmesi kalite yönetim birimi tarafından sistematik olarak yapılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Göstergelere yönelik izleme sonuçları düzenli periyotlarla (örneğin aylık/3 aylık) raporlanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçları üst yönetime, birim sorumlularına ve ilgili komitelere sunularak karar alma süreçlerine entegre ediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Gösterge sonuçlarına göre düzeltici ve iyileştirici faaliyetler planlanıyor ve izleniyor mu?
Uygunluk Oranı:“Evet” cevabı verilen soruların oranı= “Evet” cevabı verilen soruların sayısı / Toplam soru sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.25.03
Kurum hedef göstergelerine ilişkin analizler sonucunda gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Kurum hedef gösterge sonuçları ilgili birimlerle paylaşılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Kurum hedef gösterge sonuçları her birim tarafından analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Kurum hedef gösterge sonuçlarına göre ilgili birimlerce toplantılar düzenlenmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Kurum hedef gösterge sonuçlarına göre her birim tarafından iyileştirme çalışmaları başlatılmış mı?
Uygunluk Oranı:“Evet” cevabı verilen soruların oranı= “Evet” cevabı verilen soruların sayısı / Toplam soru sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı

SDS.26 (10 Puan) - OPSİYONEL
SDS.26.01
Klinik rehber ve protokollere erişim (eğitim, materyal, dijital erişim vb.) sağlanabilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Tüm klinik rehber ve protokoller güncel ve resmi kaynaklardan temin edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Sağlık personeli için rehber/protokol eğitimleri düzenli olarak yapılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Klinik rehber ve protokollere dijital ortamda (intranet, HBYS, e-kitap vb.) erişim sağlanabiliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Basılı rehber/protokoller ilgili klinik birimlerde kolayca ulaşılabilir ve güncel olarak bulunduruluyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Rehber ve protokollere erişim ile ilgili personelin görüş ve önerileri alınmakta mı?
Değerlendirme ölçütü:Rehber ve protokollerin kullanımına ilişkin izleme ve değerlendirme süreçleri tanımlanmış ve uygulanıyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.26.02
Hekimlere/sağlık çalışanlarına klinik rehber ve protokollerin kullanım amacı ve içeriği hakkında eğitimler verilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Klinik rehber ve protokollerin kullanım amacı ve içeriği hakkında eğitim planı hazırlanmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Eğitimler tüm hekimler ve ilgili sağlık personeline düzenli olarak verilmekte midir?
Değerlendirme ölçütü:Eğitim katılım listeleri ve içerikleri kayıt altına alınıyor ve arşivleniyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Eğitimlerde rehber ve protokollerin uygulama örnekleri, vaka çalışmaları gibi interaktif yöntemler kullanılıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Eğitim sonrası katılımcıların bilgi düzeyi ve memnuniyeti ölçülüyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Eğitimlerin etkinliği periyodik olarak değerlendiriliyor ve güncellemeler yapılıyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.26.03
Bakanlıkça veya hastane/ilgili branş tarafından belirlenen branş/hastalık bazlı klinik rehber ve protokollere uyum iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler esas alınarak değerlendirilmelidir.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.27 (10 Puan) - OPSİYONEL
SDS.27.01
Uzaktan sağlık hizmetleri verilmesine yönelik çalışmalar başlatılmalıdır. Bu kapsamda il sağlık müdürlükleri/ hastane başhekimlikleri sağlık bilişim alt yapısını kurarak hastane ve branş bazlı tescillerini yaparak klinik branşlarda uzaktan hasta değerlendirme sistemi (UHDS) vasıtasıyla hizmet sunumuna başlamalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Hastanenin ve branşların UHDS üzerinden uzaktan sağlık hizmeti vermek üzere tescilleri yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sağlık bilişim altyapısı (donanım, yazılım, internet bağlantısı) uzaktan hizmet sunumuna uygun ve güncel durumda mı?
Değerlendirme ölçütü:Uzaktan sağlık hizmeti vermek üzere klinik branşlarda görevli personel eğitilmiş ve sistem kullanımına hazır mı?
Değerlendirme ölçütü:UHDS vasıtasıyla hasta değerlendirme, izleme ve danışma hizmetleri aktif olarak yürütülüyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Uzaktan hizmet sunumuyla ilgili hasta bilgilendirme, onam ve gizlilik prosedürleri uygulanıyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Uzaktan sağlık hizmetlerine ait kayıtlar, raporlar düzenli olarak tutuluyor ve denetleniyor mu?
Uygunluk Oranı:Evet” olarak işaretlenen unsur oranı (%)= Evet” olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı X 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
SDS.27.02
Tüm görüşmeler, öneriler, tanı ve tedavi süreçleri HBYS üzerinde kayıt altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır.
Not:DEĞERLENDİRME SORULARI
Değerlendirme ölçütü:Hasta görüşmeleri (yüz yüze ve uzaktan) HBYS’ye tam ve doğru şekilde kaydediliyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Tanı ve laboratuvar sonuçları HBYS sistemi üzerinden takip edilebiliyor ve güncel olarak işleniyor mu?
Değerlendirme ölçütü:Tedavi planları, ilaç önerileri ve medikal müdahaleler HBYS’de detaylı ve takip edilebilir biçimde kayıtlı mı?
Değerlendirme ölçütü:HBYS’de kayıtlı veriler düzenli olarak kontrol edilip, eksik veya hatalı bilgi varsa tamamlanıyor mu?
Uygunluk Oranı:Tam ve eksiksiz kayıt 0ranı (%)= Tam ve eksiksiz kayıt sayısı / İncelenen toplam hasta kaydı sayısı × 100
Karşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
％80 ve üzeri％60 - ％79％59 ve altı
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
SDS.27.03
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile uzaktan sağlık hizmetlerinin etkin sunumu değerlendirilmeli, iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır.
Değerlendirme ölçütü:Başhekim , ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Değerlendirme ölçütü:Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Değerlendirme ölçütü:Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.

SDS.28 (10 Puan)
SDS.28.01
Bakanlık merkez ekibi tarafından sağlık tesisinin acil servis, poliklinik ve ortak alanlarında gözlem yapılır.
SDS.28.02
Belirlenen alanlarda temizlik, hijyen, havalandırma, fiziki mekanların düzeni ve yeterliliği, çalışanların hasta ve hasta yakınları ile iletişimi konularında gözlem yapılır.
SDS.28.03
Belirlenen alanlardaki gözlem raporu Sağlık Tesisleri Değerlendirme Sistemi (SDS) üzerinden Başhekimliğe iletilir.