SDS - Sağlık Tesisi Değerlendirme Standartları - Hastane v2

SDS.01 (10 Puan) - ÇEKİRDEK
Poliklinik hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.(Ç)
SDS.01.01
MHRS’den alınan randevuların muayene sayıları ve randevu sadakat oranları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk üç sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: MHRS’den alınan randevuların muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Randevu sadakat oranları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.01.02
MHRS dışı hasta muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: MHRS dışı hasta muayene sayıları branş ve hekim bazlı analizleri yapılmiş mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.01.03
Mesai dışı muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Mesai dışı muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.01.04
MHRS’ye esas poliklinikler için tüm hekimlerin 30 günlük tanımlı çalışma cetvelleri olması hedeflenmelidir. MHRS’ye esas polikliniklerdeki tüm hekimler için en geç ayın 10'una kadar bir sonraki ayın cetvellerinin tanımlanarak aktifleştirilmesi gerekmektedir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: MHRS' ye esas poliklinikler için tüm hekimlerin 30 günlük cetvelleri tanımlı mı?
Soru: MHRS' ye esas polikliniklerdeki tüm hekimler için en geç ayın 10'una kadar bir sonraki ayın cetvelleri tanımlanmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
MHRS Cetveli Tanımlama Uygunluk Oranı %= 30 gün üzeri ve en geç ayın 10'una kadar bir sonraki ayın cetvelleri tanımlanmış hekim sayısı/ İncelenen MHRS’ye esas polikliniklerde görev yapan toplam hekim sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Bu oran, MHRS’ye esas polikliniklerde görev yapan hekimlerin en geç ayın 10'una kadar bir sonraki ayın çalışma cetvellerinin tanımlanıp tanımlanmadığını ve 30 gün için planlama yapılmış olup olmadığını değerlendirmek amacıyla hesaplanır.
SDS.01.05
MHRS’de 15 günlük cetvelde % 80 doluluğu olan branşlar takip edilmeli, bekleyen randevu oluşmaması için gerekli önlemler alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: MHRS’de 15 günlük cetvelde % 80 doluluğu olan branşlar takip ediliyor mu?
Soru: Bekleyen randevu oluşmaması için gerekli önlemler alınmış mı?
Not: Sağlık tesisi yatak sayısına göre randomize seçim yapılır.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
MHRS %80 Üzeri Branş Doluluk Takibi ve Önlem Uygunluk Oranı (%) =Takip ve önlem kriterlerini karşılayan randomize branş sayısı /İncelenen toplam ≥%80 doluluğu olan randomize branş sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Bu oran, MHRS sisteminde 15 günlük cetvelde %80 üzeri doluluk oranına sahip olan branşların takip edilip edilmediğini ve bekleyen randevu oluşmaması için gerekli önlemlerin alınıp alınmadığını ölçmek amacıyla hesaplanır.
SDS.01.06
Aktif bekleyen talep sayıları günlük takip edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Aktif bekleyen taleplerin muayeneye dönüştürülmesi yönünde çalışma yapılmış mı?
Not: Aktif bekleyen talepler günlük takip edilmelidir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Aktif Bekleyen Talep Takip Oranı (%)=Takip edilen randomize gün sayısı / Randomize seçilen gün sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Bu oran, sağlık tesisinde aktif bekleyen taleplerin günlük olarak takip edilip edilmediğini değerlendirmek amacıyla hesaplanır.
SDS.01.07
MHRS’ ye girilen aksiyonlara uyum ve istisnaların uygunluğu hastane yönetimi tarafından kontrol edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: MHRS’ ye girilen aksiyonlar uygun girilmiş mi?
Soru: MHRS’ ye girilen istisnalar uygun girilmiş mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen kayıtlar üzerinden her bir aksiyonun ve istisnanın uygun şekilde girilip girilmediği kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Girilen Aksiyon Oranı (%)=Uygun girilen randomize aksiyon sayısı / Toplam incelenen randomize kayıt sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Girilen İstisna Oranı (%)= Uygun girilen randomize istisna sayısı / Toplam incelenen randomize kayıt sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.01.08
Ek ödemeye esas puanların aksiyon kodlarına uygunluğu kontrol edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Ek ödemeye esas puanların aksiyon kodlarına uygunluğu kontrol edilmiş mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen işlem/kayıt üzerinden, girilen aksiyon kodlarının ek ödemeye esas puanlarla uyumlu olup olmadığı kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Aksiyon Kodu Girilen Kayıt Oranı (%) = Uygun kod girilen randomize kayıt sayısı / Toplam incelenen randomize kayıt sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.01.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile poliklinik hizmetleri randevu verme süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.02 (10 Puan)
Görüntüleme hizmetleri etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.02.01
Polikliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Polikliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.02.02
Acil servisten istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil servisten istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.02.03
Kliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.02.04
Görüntülüme (MR, BT, USG) randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Görüntülüme (MR, BT, USG) randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.02.05
Görüntülüme (MR, BT, USG) randevuları MHRS üzerinden verilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Görüntülüme (MR, BT, USG) randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen farklı görüntüleme randevusu üzerinden her birinin MHRS (Merkezi Hekim Randevu Sistemi) üzerinden verilmiş olup olmadığı kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
MHRS Üzerinden Verilen Görüntüleme Randevu Oranı (%)=MHRS üzerinden verilen randomize randevu sayısı / Toplam incelenen randomize randevu sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.02.06
Sağlık tesisinde görev yapan radyoloji uzmanlarının raporladığı (hizmet alımı dahil) görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları her bir görüntüleme için hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesisinde görev yapan radyoloji uzmanlarının raporladığı (hizmet alımı dahil) görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları her bir görüntüleme için hekim bazlı analiz yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir.Önceki dönemden devreden DİF'ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.02.07
Görüntülüme (MR, BT, USG) sonuç/rapor verme gün süreleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Görüntülüme (MR, BT, USG) sonuç/rapor verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.02.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile görüntüleme hizmetleri randevu ve sonuç verme süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.03 (10 Puan)
Laboratuvar hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.03.01
Laboratuvar tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk dört sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Biyokimya tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Mikrobiyoloji tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Ayaktan hasta başına düşen laboratuvar tetkik sayıları analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.03.02
Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen klinik veya hekim için yapılan tetkik ölçümlerine ait verilerin karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığı incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tetkik Sonuçları Karşılaştırmalı Paylaşım Oranı (%)= Karşılaştırmalı Paylaşım Yapılan Randomize Hekim sayısı / Toplam İncelenen randomize hekim sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Bu oran, sağlık tesisinde branş ve hekim bazlı yapılan tetkik değerlendirme sonuçlarının, karşılaştırmalı şekilde ilgili hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığını ölçmek amacıyla hesaplanır.
SDS.03.03
Laboratuvar sonuç verme süreleri test bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Laboratuvar sonuç verme süreleri test bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.03.04
Dış laboratuvara gönderilen numunelerin belirlenen zamanda laboratuvara teslimi ve belirlenen zamanda sonuçlarının bildirimine dair gerekli takip yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesisi tarafından belirlenen sürede laboratuvara teslim edilmiş mi?
Soru: Belirlenen zamanda sonuçların bildirimi yapılmış mı?
Soru: Bu süreçler tercihen HBYS de veya manuel kayıt altına alınmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen dış laboratuvar numunesi üzerinden inceleme yapılır.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Numune Takip ve Sonuçlandırma Uygunluk Oranı (%)= Takibi yapılan ve zamanında teslim edilip sonuçlanan numune sayısı / Toplam incelenen numune sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.03.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile laboratuvar hizmetleri randevu ve sonuç verme süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.04 (10 Puan)
Acil servis hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.04.01
Acil serviste hekim ve sağlık personeli görevlendirmesi gün içerisinde hasta yoğunluğu dikkate alınarak yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Personel çalışma planlaması hasta yoğunluğuna uygun yapılmış mı?
Soru: Personel dağılımı, yoğun saatlerde artırılmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından sağlık tesisi yatak sayısına göre randomize farklı günler seçilerek acil servisteki hasta başvuru sayıları ile aynı güne ait görevli personel listesi karşılaştırılır.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Acil Serviste Yoğunluğa Uygun Görevlendirme Oranı (%)=Yoğunluğa Uygun Görevlendirme Yapılan Randomize Gün Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Gün Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.04.02
Acil serviste hastaların müşahede alanında kalış süresi analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil serviste hastaların müşahede alanında kalış süresi analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.04.03
Acil serviste 8 saat üzeri bekleyen hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil serviste 8 saat üzeri bekleyen hastaların analizi yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.04.04
Acil serviste konsültasyon gerçekleştirme süreleri branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil serviste konsültasyon gerçekleştirme süreleri branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.04.05
Acil serviste istenilen görüntüleme hizmetlerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil serviste istenilen görüntüleme hizmetlerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.04.06
Acil serviste istenilen laboratuvar tetkiklerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil serviste istenilen laboratuvar tetkiklerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.04.07
Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen branş ve hekimlere ait verilerin (acil serviste 8 saat üzeri bekleyen hastalar ile branş ve hekim bazlı konsültasyon gerçekleştirme süreleri)karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığı incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Karşılaştırmalı Hekim Paylaşım Oranı (%)= Karşılaştırmalı Paylaşım Yapılan Randomize Hekim Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Hekim Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.04.08
Acil serviste hastalar tarafından imzalanan tedavi red formları; hasta bilgisi, ilgili hekim, başvuru saati ve tanısı dikkate alınarak analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil serviste hastalar tarafından imzalanan tedavi red formları; hasta bilgisi, ilgili hekim, başvuru saati ve tanısı dikkate alınarak analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.04.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile hasta bekleme süreçleri ve süreleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.05 (10 Puan)
Ameliyathane hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.05.01
Ameliyat randevuları MHRS üzerinden (acil vakalar hariç) verilmelidir ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Ameliyat randevuları (acil vakalar hariç) MHRS üzerinden veriliyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen ameliyat vakalarının MHRS üzerinden verilip verilmediği incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
MHRS Üzerinden Planlanan Ameliyatların Uygunluk Oranı (%)=MHRS Üzerinden Randevu Verilen Randomize Ameliyat Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Ameliyat Sayısı (Acil vakalar hariç) × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.05.02
Mesai içi ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Mesai içi ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.05.03
Mesai dışı ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Mesai dışı ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.05.04
Her bir ameliyat masasında yapılan ameliyatların başlangıç ve bitişleri ile ameliyat (vaka) aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’ de izlenebilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Ameliyat başlangıç saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Soru: Ameliyatlar (vaka) arası bekleme süreleri HBYS 'den (temizlik vb.) izlenebiliyor mu?
Soru: Ameliyat bitiş saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen ameliyat masaları için HBYS kayıtları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS Üzerinden İzlenebilir Vaka Oranı (%)= HBYS Üzerinden İzlenebilir Randomize Vaka Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Vaka Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.05.05
İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların kök neden analizi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların kök neden analizi yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.05.06
Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılmalıdır ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen klinik veya hekim için yapılan iptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılıp paylaşılmadığı incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İptal Edilen ve/veya Ertelenen Ameliyatların Karşılaştırmalı Olarak Hekimlerle Paylaşım Oranı (%) = Karşılaştırmalı Paylaşım Yapılan Randomize Hekim Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Hekim Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.05.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile ameliyathane hizmetlerinin etkinliği iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.06 (10 Puan)
Koroner anjiyografi odalarının etkin kullanımı analiz edilmelidir.
SDS.06.01
Koroner anjiyografi randevuları (acil hastalar hariç) MHRS üzerinden takip edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Acil vaka dışında koroner anjiyografi randevuları MHRS üzerinden veriliyor mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından acil hastalar hariç, randomize seçilen koroner anjiyografi işlemi incelenir. Her bir işlem için randevunun MHRS üzerinden planlanıp planlanmadığı kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Koroner Anjiyo MHRS Planlama Uygunluk Oranı (%)= MHRS Üzerinden Randevu Verilen Randomize Koroner Anjiyo Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Koroner Anjio Sayısı (Acil vakalar hariç)× 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.06.02
Her bir anjiyografi odasında yapılan anjiyoların başlangıç ve bitişleri ile anjiyo (vaka) aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’ de izlenebilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Anjiyografi başlangıç saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Soru: Koroner anjiyografi vaka arası bekleme süreleri HBYS 'den (temizlik vb.) izlenebiliyor mu?
Soru: Anjiyografi bitiş saatleri HBYS den izlenebiliyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen anjiyografi odası için anjiyografi vaka kayıtları HBYS üzerinden incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Anjiyografi Sürelerinin HBYS Üzerinden İzlenebilirlik Oranı (%)= HBYS Üzerinden İzlenilebilen Randomize İşlem Sayısı / Toplam İncelenebilen Randomize İşlem Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.06.03
ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısı alarak primer perkütan koroner girişim (PKG) planlanan hastalarda, kapı-balon süresi analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısı alarak primer perkütan koroner girişim (PKG) planlanan hastalarda, kapı-balon süresi analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.06.04
Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk dört sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Gerçekleştirilen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: İptal edilen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Ertelenen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.06.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile koroner anjiyografi hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.07 (10 Puan)
Endoskopi ve kolonoskopi odalarının etkin kullanımı analiz edilmelidir.
SDS.07.01
Endoskopi ve kolonoskopi işlem listeleri (acil hastalar hariç) MHRS üzerinden yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Endoskopi işlem randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi ?
Soru: Kolonoskopi işlem randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi ?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen endoskopi ve kolonoskopi işlemleri nin MHRS üzerinden verilip verilmediği incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Endoskopi MHRS Planlama Uygunluk Oranı (%)= MHRS Üzerinden Randevu Verilen Randomize Endoskopi Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Endoskopi Sayısı (Acil vakalar hariç))× 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Kolonoskopi MHRS Planlama Uygunluk Oranı (%)= MHRS Üzerinden Randevu Verilen Kolonoskopi Sayısı / Toplam incelenen Kolonoskopi Sayısı (Acil vakalar hariç))× 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.07.02
Endoskopi ve Kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk üç sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Endoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Soru: Kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.07.03
Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen endoskopi ve kolonoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmelidir ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk üç sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Gerçekleştirilen, İptal edilen ve ertelenen endoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Gerçekleştirilen, İptal edilen ve ertelenen kolonoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.07.04
İlk vaka başlama saati, son vaka bitiş saati ile vakalar arasındaki süre, HBYS üzerinden izlenebilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Endoskopi ve kolonoskopi başlangıç saatleri HBYS üzerinden izleniyor mu?
Soru: Endoskopi ve kolonoskopi işlemleri arası bekleme süreleri HBYS (temizlik vb.) üzerinden izlenebiliyor mu?
Soru: Endoskopi ve kolonoskopi bitiş saatleri HBYS üzerinden izleniyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen farklı endoskopi ve kolonoskopi işlemleri için HBYS kayıtları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Endoskopi ve Kolonoskopi Sürelerinin HBYS Üzerinden İzlenebilirlik Oranı (%)= HBYS Üzerinden İzlenebilir Randomize Vaka Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Vaka Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.07.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile endoskopi ve kolonoskopi hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.08 (10 Puan)
Doğumhane hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.08.01
Gebelik süreci doğum ve doğum sonrası dönemde anne ve anne adaylarına danışmanlık hizmeti vermek ve normal doğumu teşvik etmek üzere ebe polikliniği ve gebe okulu açılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Ebe polikliniği açılmış ve aktif hizmet veriyor mu?
Soru: Gebe okulu açılmış ve aktif hizmet veriyor mu?
Soru: Sunulan hizmetlerin kayıtları var mı?
SDS.08.02
Gebe okuluna başvuran ve eğitim alan gebenin gebelik sürecini nasıl sonlandırdığının (normal doğum, sezaryen, ölü doğum vb.) takibi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Gebe okuluna başvuran ve eğitim alan gebelerin gebelik sürecini nasıl sonlandırdığının (normal doğum, sezaryen, ölü doğum vb.) takibi yapılmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından gebe okuluna katılanlardan randomize seçilen farklı gebeler üzerinden doğum şeklinin izlenip izlenmediği kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Doğum Şekli İzleme Uygunluk Oranı (%)= Doğum Şekli İzlenen Randomize Gebe Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Gebe Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.08.03
Doğum hizmeti sunulan hastaneler, anne dostu ve bebek dostu hastane olmalı ve süreçlerine yönelik çalışmalar başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Anne dostu hastane başvuru süreci başlatılmış mı?
Soru: Bebek dostu hastane uygulamaları (ilk 6 ay sadece anne sütü, emzirme danışmanlığı vb.) aktif mi?
Soru: Resmi belgelendirme süreci tamamlanmış veya başvuru yapılmış mı?
SDS.08.04
TDL alanları (Travay, Doğum, Lohusa) ile doğumhaneler etkin şekilde kullanılmalı; doğum sayıları dikkate alınarak, travay süresince her gebe için birebir ebe desteği sağlayacak şekilde yeterli sayıda ebenin istihdamı sağlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: TDL alanları (Travay, Doğum, Lohusa) ile doğumhaneler etkin şekilde kullanılmış mı? (Doğum sayıları dikkate alınmalı)
Soru: Doğum sayıları dikkate alınarak, travay süresince her gebe için birebir ebe desteği sağlanmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen farklı doğum vakaları üzerinden, travay süresince birebir ebe desteği sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Travay Süresince Birebir Ebe Desteği Olan Doğumların Uygunluk Oranı (%)= Travay Süresince Birebir Ebe Desteği Olan Randomize Doğum Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Doğum Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.08.05
Ebelerin eşlik ettiği normal doğum sayıları analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Ebelerin eşlik ettiği normal doğum sayıları analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.08.06
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılan normal doğum, primer sezaryen sayıları analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılan normal doğum, primer sezaryen sayıları analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.08.07
Sezaryen endikasyonları, özellikle Robson 1 ve 2. gruplar temel alınarak, her ay düzenli analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sezaryen endikasyonları, özellikle Robson 1 ve 2. gruplar temel alınarak, her ay düzenli analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.08.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizler yapılarak sonuçlar ilgili hekim ve ebelerle değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.09 (10 Puan)
Yoğun Bakım ünitesinde yatan hastaların yakınları zamanında bilgilendirilmelidir.
SDS.09.01
Hasta yakınlarına ilk başvuruda; hastanın klinik durumu, tedavi süreci, yoğun bakım ziyaret kuralları ve olası sevk durumu hakkında gerekli bilgilendirme eksiksiz şekilde yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hastanın klinik durumu hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Soru: Tedavi süreci hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Soru: Ziyaret kuralları hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Soru: Olası sevk durumu hakkında bilgilendirme yapılmış mı?
Soru: Bilgilendirmelere dair kayıt var mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen yoğun bakım hasta dosyalarından ilk başvuruda hasta yakınına yapılan bilgilendirmeye dair kayıtlar incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Eksiksiz Bilgilendirme Yapılan Hasta Yakını Uygunluk Oranı (%) = Eksiksiz Bilgilendirme Yapılan Randomize Hasta Yakını Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Hasta Yakını Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.09.02
Bilgilendirmelerin kim tarafından ne zaman, nerede, nasıl, ne şekilde ve kimlere yapılacağı belirlenmelidir. ↗
Not: Aşağıdaki 6 unsurun tamamının tanımlandığı yazılı bir prosedür, talimat, yönerge veya iş akışı olup olmadığı incelenir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Bilgilendirmenin kim tarafından (sorumlu kişi/meslek grubu) yapılacağı belirlenmiş mi?
Soru: Bilgilendirmenin ne zaman (zaman aralığı veya kritik an tanımı) yapılacağı belirlenmiş mi?
Soru: Bilgilendirmenin nerede (fiziksel alan/ortam) yapılacağı belirlenmiş mi?
Soru: Bilgilendirmenin nasıl (sözlü/yazılı/yüz yüze/telefon vb.) yapılacağı belirlenmiş mi?
Soru: Bilgilendirmenin ne şekilde (standart içerik, yapılandırılmış form vb.) yapılacağı belirlenmiş mi?
Soru: Bilgilendirmenin kimlere (hasta, hasta yakını, yasal temsilci vb.) yapılacağı belirlenmiş mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen yoğun bakım hastalarına ait bilgilendirme kayıtlarının, ilgili prosedürde tanımlandığı gibi yapılıp yapılmadığı incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Yoğun Bakım Hasta Bilgilendirme Formu Uygunluk Oranı (%)=Bilgilendirme Formu Eksiksiz ve Doğru Doldurulan Randomize Hasta Sayısı/ Toplam İncelenen Randomize Yoğun Bakım Hastası Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.09.03
Hasta yakınları günlük (hafta sonu ve resmî tatil günleri dahil) bilgilendirilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Hasta yakınları hafta sonu ve resmî tatil günleri dahil olmak üzere günlük bilgilendirilmiş mi?
Soru: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen yoğun bakım hasta yakını bilgilendirme kayıtları incelenerek hasta yakınları hafta sonu ve resmî tatil günleri dahil bilgilendirilip bilgilendirilmediği kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Hafta Sonu ve Resmî Tatiller Dahil Günlük Bilgilendirilen Hasta Yakını Oranı (%)= Hafta Sonu ve Resmî Tatil Günleri Dâhil Olmak Üzere Günlük Bilgilendirildiği Kayıt Altına Alınan Randomize Hasta Yakını Sayısı/ Toplam Randomize Hasta Yakını Kayıt Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.09.04
Yoğun bakım üniteleri ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin uyması geren kurallar belirlenerek, hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakım ziyaret saatleri ve kuralları yazılı olarak belirlenmiş mi?
Soru: Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar görünür alanlarda ilan edilmiş mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından, ziyaret saatleri ile ziyaretçilere yönelik kuralların tanımlandığı yazılı dokümantasyon incelenir. Değerlendiriciler, ayrıca randomize olarak gerçekleştirilen yoğun bakım alanı ziyaretleri sırasında, ziyaretçilere yönelik kuralların görünür alanlarda ilan edilip edilmediğini değerlendirir ve belirlenen ziyaret saatlerine uygun olarak ziyaretçi kabulünün yapılıp yapılmadığını doğrulamak amacıyla ziyaretçi kayıtlarını inceler.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Yoğun Bakım Ziyaret Saatine Uygun Olarak Yoğun Bakıma Alınan Hasta Yakını Oranı (%) = Ziyaret saatlerine uygun olarak kabul edilen randomize hasta yakını kayıt sayısı / Toplam Randomize Hasta Yakını Kayıt Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.09.05
Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi ve hasta ziyaretine dair kayıtlar tutulmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi ve hasta ziyaretine dair kayıtlar tutulmuş mu?
SDS.09.06
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile yoğun bakım bilgilendirme süreçleri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.10 (10 Puan)
Yoğun bakım hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.10.01
Yoğun bakım ünitelerinde yatak doluluk oranı analiz edilmelidir ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakım ünitelerinde yatak doluluk oranı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.10.02
Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli yatışlar analiz edilmeli ve yoğun bakım ünitelerinde uzamış yatışların önlenmesi amacıyla, belirli periyotlarla (haftalık) yerinde endikasyon değerlendirmeleri yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: YB ünitelerinde uzun süreli yatışlar analiz edilmiş mi?
Soru: YB ünitelerinde uzamış yatışların önlenmesi amacıyla haftalık endikasyon değerlendirmeleri yapılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Yoğun Bakım Ünitesinde Haftalık Endikasyon Değerlendirmesi Yapılan Hasta Oranı (%)=Haftalık endikasyon değerlendirmesi yapıldığı kayıt altına alınan randomize hasta sayısı/ Randomize olarak değerlendirilen toplam yoğun bakım hasta sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Soru: Sağlık tesisindeki tüm yoğun bakımlar için ayrı ayrı incelenmelidir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Haftalık Endikasyon Değerlendirmesi Yapılan Yoğun Bakım Oranı (%)= Haftalık endikasyon değerlendirmesi yapılan randomize yoğun bakım sayısı / Randomize değerlendirilen toplam yoğun bakım sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.10.03
Yoğun bakımda kullanılan monitör, ventilatör ve kan gazı cihazlarının e-Nabız’a veri gönderimi takip edilmelidir ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakımda kullanılan monitör, ventilatör ve kan gazı cihazlarının e-Nabız’a veri gönderimi takip ediliyor mu?
Soru: Değerlendiriciler tarafından randomize yoğun bakım cihazı( monitör,ventilatör ve kan gazı cihazları )seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
E-Nabız’a Veri Gönderen Cihaz Sayısı Uygunluk Oranı (%)= E-Nabız’a Veri Gönderen Randomize Cihaz Sayısı / Toplam İlgili Randomize Cihaz Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Soru: Sağlık tesisindeki tüm yoğun bakımlar için ayrı ayrı incelenmelidir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Monitör, ventilatör ve kan gazı cihazlarının e-Nabız’a Veri Gönderiminin Takip Edildiği YB Oranı (%) = Monitör, ventilatör ve kan gazı cihazlarının e-Nabız’a veri gönderimi takip edilen randomize yoğun bakım sayısı/Randomize değerlendirilen toplam yoğun bakım sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.10.04
Yoğun bakım ünitelerinde hasta değerlendirilmesinde kullanılan ölçekler HBYS üzerinden yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakım ünitelerinde hasta değerlendirilmesinde kullanılan ölçekler HBYS üzerinden yapılmalıdır.
Not: Randomize seçilen yoğun bakım hastasına ait klinik kayıtlar incelenerek bu ölçeklerin HBYS üzerinden mi yoksa kağıt ortamında mı yapıldığı kontrol edilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS Üzerinden Uygulanan Değerlendirme Ölçeği Sayısı Uygunluk Oranı (%)= HBYS Üzerinden Uygulanan Randomize Değerlendirme Ölçeği Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Değerlendirme Ölçeği Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Soru: Sağlık tesisindeki tüm yoğun bakımlar için ayrı ayrı incelenmelidir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS üzerinden değerlendirme ölçeklerinin uygulandığı YB Uygunluk Oranı(%)=HBYS üzerinden değerlendirme ölçeklerinin uygulandığı randomize yoğun bakım sayısı/ Randomize Değerlendirilen Toplam Yoğun Bakım Sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.10.05
Yoğun bakım ünitelerinde basınç yaralanmaları analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakım ünitelerinde basınç yaralanmaları analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.10.06
Yoğun bakım ünitelerinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar analiz edilmelidir ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakım ünitelerinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.10.07
Yoğun bakım hastalarının evde sağlık hizmetlerine entegrasyonunu sağlamak amacıyla, sosyal çalışmacılar kapsamlı ve koordineli bir şekilde gerekli müdahale ve yönlendirme çalışmalarını yürütmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk üç sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sosyal Çalışmacı Hasta Görüşme Formu ile hasta değerlendirilmiş mi?
Soru: Hastaya yönelik bireysel sosyal hizmet müdahale planı hazırlanmış mı?
Soru: Hasta yakını / aile ile bilgilendirme ve danışmanlık görüşmesi yapılmış mı?
Soru: Randomize seçilen hasta dosyaları incelenerek yukarıdaki 3 unsurun tamamının varlığına göre değerlendirme yapılır.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Üç Değerlendirme Unsurunun Yer Aldığı Hasta Dosyası-Kayıt Uygunluk Oranı (%)= Üç Değerlendirme Unsurunun Yer Aldığı Randomize Hasta Dosyası Kayıt Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Hasta DosyasıKayıt Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Sosyal nedenlerle taburculuk gecikmesi olan hasta oranı (%)=Sosyal nedenlerle taburculuğu geciken hasta sayısı/ Toplam taburcu olan hasta sayısı ×100 (YB en uzun yatış hedef gün süresi üzerindeki hastalarda değerlendirilir ) .Değerlendiriciler tarafından sosyal nedenlerle taburculuk gecikmesi yaşanan hastaların nedenlerine yönelik yapılan değerlendirme kayıtları incelenmelidir.
SDS.10.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.11 (10 Puan)
Palyatif bakım hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.11.01
Palyatif bakım kliniklerinde görev alan sağlık çalışanlarına alana özgü eğitimler verilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Multidipliner ekip üyelerinin palyatif bakıma görevlendirmesi yapılmış mı ? (Psikolog, sosyal çalışmacı, hekim, fizyoterapist, diyetisyen)
Soru: Multidipliner ekip üyelerinin görevlendirmeleri tebellüğ edilmiş mi?
Soru: Multidipliner Ekip üyeleri alana özgü eğitim almış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Eğitim Almış Personel Sayısı Oranı (%) = Eğitim Almış Palyatif Personel Sayısı / Toplam Palyatif Personel Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.11.02
Palyatif bakım kliniklerinde; diyetisyen, fizyoterapist, sosyal çalışmacı (Hasta görüşme Formu), psikolog hasta ve ailesini disiplinlerine ait değerlendirme ölçekleri ile değerlendirmek üzere ziyaret etmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Psikolog Değerlendirmesi yapılmış mı?
Soru: Fizyoterapist Değerlendirmesi yapılmış mı?
Soru: Diyetisyen Değerlendirmesi yapılmış mı?
Soru: Sosyal Çalışmacı Değerlendirmesi yapılmış mı?
Not: Palyatif bakım servisinde yatan hastalardan randomize hasta seçilir, multidisipliner ekibin (diyetisyen, fizyoterapist, sosyal çalışmacı, psikolog) hasta ve ailesini disiplinine ait değerlendirme ölçeği ile değerlendirip değerlendirmediği kontrol edilir. Sosyal çalışmacı değerlendirme sonrasında gerekli ise Sosyal inceleme raporu ile çalışma başlatmalıdır.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tam Multidisipliner Değerlendirme Yapılan Hasta Oranı (%)= Tam Multidisipliner Değerlendirme Yapılan Randomize Hasta Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Hasta Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.11.03
Multidisipliner ekip toplantıları ayda en az bir kez yapılmalıdır. ↗
Soru: Multidisipliner ekip toplantıları ayda en az bir kez yapılmış mı?
Soru: Multidisipliner ekip toplantılarına dair kayıtlar mevcut mu?
SDS.11.04
Palyatif bakımda uzun süreli yatışlar analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Palyatif bakımda uzun süreli yatışlar analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.11.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.12 (10 Puan)
Sağlık tesisinde sevklerin analizi yapılmalıdır.
SDS.12.01
Sağlık tesisinde il içi yapılan sevklerde her bir hasta için; sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler için), sevk eden branş, sevk eden hekim, sevk edilen hastane, sevk edilen branş, sevk nedeni, sevke neden tanı kodu ve adı, sevk yöntemi bilgileri HBYS’ de kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler vb.)
Soru: Sevk eden branş
Soru: Sevk eden hekim
Soru: Sevk edilen hastane
Soru: Sevk edilen branş
Soru: Sevk nedeni
Soru: Sevke neden tanı kodu ve adı
Soru: Sevk yöntemi
Not: Randomize seçilen HBYS kayıtları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Eksiksiz Kayıt Oranı (%) = Eksiksiz Randomize Kayıt Sayısı\Toplam İncelenen Randomize Kayıt Sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.12.02
Sağlık tesisinde il dışı yapılan sevklerde her bir hasta için; sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler için), sevk eden branş, sevk eden hekim, sevk edilen il, sevk edilen hastane, sevk edilen branş, sevk nedeni, sevke neden tanı kodu ve adı, sevk yöntemi bilgileri HBYS’ de kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sevk eden birim (Acil servis, poliklinik, yoğun bakım, yataklı servisler vb.)
Soru: Sevk eden branş
Soru: Sevk eden hekim
Soru: Sevk edilen il
Soru: Sevk edilen hastane
Soru: Sevk edilen branş
Soru: Sevk nedeni
Soru: Sevke neden tanı kodu ve adı
Soru: Sevk yöntemi
Not: Randomize seçilen HBYS kayıtları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Eksiksiz Kayıt Oranı (%) = Eksiksiz Randomize Kayıt Sayısı\Toplam İncelenen Randomize Kayıt Sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.12.03
Sağlık tesisinden kurum dışı yapılan sevkler ilgili branş hekimi tarafından gerçekleştirilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesisinde kurum dışı yapılan sevkler ilgili branş hekimi tarafından gerçekleştirilmiş mi?
Not: Randomize seçilen kurum dışı sevk kayıtları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İlgili branş hekimi tarafından yapılan sevk sayısı oranı (%) = İlgili branş hekimi tarafından yapılan randomize sevk sayısı\Toplam incelenen randomize sevk sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.12.04
Sağlık tesisinden kurum dışı yapılan sevkler; mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının, mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekimin bilgisi dahilinde yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının bilgisi dahilinde yapılmış mı?
Soru: Mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekimin bilgisi dahilinde yapılmalıdır.
Not: Randomize seçilen kurum dışı sevk kayıtları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının bilgisi dahilinde yapılan sevk Oranı (%) = Mesai saatlerinde acil servis sorumlu başhekim yardımcısının bilgisi dahilinde yapılan randomize sevk sayısı\Toplam incelenen randomizesevk sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Randomize seçilen kurum dışı sevk kaydı incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekim bilgisi dahilinde yapılan sevk oranı (%) = Mesai saatleri dışında nöbetçi idari şef hekim bilgisi dahilinde yapılan randomize sevk sayısı\Toplam incelenen randomize sevk sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.12.05
Acil servisin 112 ile diğer sağlık tesislerinden aldığı sevk sayısı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil servisin 112 ile diğer sağlık tesislerinden aldığı sevk sayısı analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.12.06
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile yapılan sevkler iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.13 (10 Puan)
Çalışan memnuniyetini artırmaya yönelik önlemler alınmalıdır.
SDS.13.01
Çalışanlardan görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimler alınmasına yönelik iletişim kanalları oluşturulmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Çalışanlardan görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimler alınmasına yönelik iletişim kanalları oluşturulmuş mu?
SDS.13.02
Hastane çalışanlarının hastane yöneticileri ile görüşme taleplerine ilişkin bir sistematik geliştirilmeli ve duyurulmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hastane çalışanlarının hastane yöneticileri ile görüşme taleplerine ilişkin bir sistematik geliştirilmiş mi?
Soru: Hastane çalışanlarının hastane yöneticileri ile görüşme taleplerine ilişkin bir sistematik geliştirildiğinin duyurusu yapılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Duyuru Yapılan Personel Oranı (%)= Duyuru Yapıldığı Kanıtlanan Personel Sayısı/Toplam İncelen Personel Sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.13.03
Çalışanların görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimleri aylık olarak değerlendirilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Çalışanların görüş, öneri, şikâyet ve geri bildirimleri aylık analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir.Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.13.04
İlgili çalışanlara değerlendirme sonuçları ve alınan kararlara dair geri bildirim yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: İlgili çalışanlara değerlendirme sonuçları ve alınan kararlara dair geri bildirim yapılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Geri Bildirim Yapılan Personel Oranı (%)= Geri Bildirim Yapıldığı Kanıtlanan Personel Sayısı/Toplam İncelen Personel Sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.13.05
Çalışanların aidiyet duygularını ve motivasyonlarını artıracak faaliyetler planlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Çalışanların aidiyet duygularını ve motivasyonlarını artıracak faaliyetler planlanmış mı?
SDS.13.06
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.14 (10 Puan)
Sağlık tesisinde bina turları yapılmalıdır.
SDS.14.01
Bina turları; başhekim ve başhekim tarafından belirlenen birim sorumlularının katılımı ile iki ayda bir yapılmalıdır. Gerektiğinde bu sıklık arttırılabilir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Bina turları; başhekim ve başhekim tarafından belirlenen birim sorumlularının katılımı ile iki ayda bir yapılmış mı?
SDS.14.02
Bina turunda tespit edilen uygunsuzluk ve eksiklikler görsel ve yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Bina turunda tespit edilen uygunsuzluk ve eksiklikler görsel ve yazılı olarak kayıt altına alınmış mı?
SDS.14.03
Bina turunda tespit edilen uygunsuzluk ve eksikliklere yönelik düzeltici iyileştirici faaliyet başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Bina turunda tespit edilen uygunsuzluk ve eksikliklere yönelik düzeltici iyileştirici faaliyet başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.

SDS.15 (10 Puan)
Otelcilik hizmetlerinin etkinliğini artırmaya yönelik önlemler alınmalıdır.(1)
SDS.15.01
Web sitesi güncel olmalıdır. ↗
Not: Değerlendirme tarihinde sağlık tesisinin resmî web sitesi üzerinden aşağıdaki 10 temel başlık kontrol edilir:
Not:Değerlendirme ölçütünün en az biri hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur .
Soru: Ana sayfa aktifliği ve güncel içerik
Soru: Yönetici bilgileri (başhekim, müdür, iletişim)
Soru: İletişim bilgileri ve harita doğruluğu
Soru: Poliklinik hizmet saatleri
Soru: MHRS randevu bağlantısı
Soru: Laboratuvar/tahlil sonuç erişim linki
Soru: Güncel duyuru veya haber
Soru: Sağlık Bakanlığı bağlantıları (ör. e-Nabız, MHRS, SABİM)
Soru: Hasta hakları bilgileri
Soru: Web sitesinde son güncellenme tarihi görünürlüğü (veya aktif içerik tarihi)
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Web Sayfası Başlık Oranı (%) = Uygun Web Sayfası Başlık Sayısı / Toplam Kontrol Edilen Web Sayfası İçerik Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.15.02
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmeli ve bu birimde görev alacak personel hasta memnuniyeti, hasta hak ve sorumlulukları ile iletişim becerileri konularında eğitim almalıdır ↗
Soru: Sağlık tesisinde karşılama/danışma/yönlendirme birimi fiziki olarak var mı?
Soru: Birimde görevli personel tanımlanmış ve listelenmiş mi?
Soru: Danışma personeli hasta memnuniyeti eğitimi almış mı?
Soru: Danışma personeli hasta hak ve sorumlulukları eğitimi almış mı?
Soru: Danışma personeli iletişim becerileri eğitimi almış mı?
Soru: Eğitimlere ait belgeler (sertifika, katılım belgesi vb.) mevcut mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
'Evet' olarak işaretlenen madde sayısı oranı (%)= '' 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Randomize karşılama ,danışma ve yönlendirme personeli ile görüşülür.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Kriterleri karşılayan personel oranı =Kriterleri karşılayan randomize personel sayısı /Değerlendirilen randomize personel sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.15.03
Kişisel temizlik alanlarının düzenli temizliği sağlanmalı; bu alanlarda sıvı veya köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve pedallı çöp kutusu bulundurulmalıdır. ↗
Soru: Temizlik alanı (WC/lavabo) düzenli olarak temizleniyor mu?
Soru: Temizlik kayıtları (günlük/haftalık/aylık) tutuluyor mu?
Soru: Alanda sıvı veya köpük sabun mevcut mu?
Soru: Kâğıt havlu veya el kurutma sistemi mevcut mu?
Soru: Tuvalet kâğıdı sürekli erişilebilir şekilde bulunduruluyor mu?
Soru: Pedallı çöp kutusu mevcut ve çalışır durumda mı?
Not: Randomize kişisel temizlik alanı seçilir ve değerlendirilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
‘Evet’ olarak işaretlenen unsur oranı (%)= ‘Evet’ olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Kriterleri karşılayan kişisel temizlik alanı oranı(%)= Kriterleri karşılayan randomize kişisel temizlik alanı sayısı /Değerlendirilen randomize kişisel temizlik alan sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.15.04
Hastanedeki temizlik işlemleri düzenli olarak kontrol edilmeli; sorumlular, sorumlulukları ile kontrol yöntemi ve aralıkları net şekilde belirlenmelidir. ↗
Soru: Temizlik işlemleri düzenli olarak kontrol ediliyor mu?
Soru: Sorumlu kişiler ve sorumlulukları yazılı olarak belirlenmiş mi?
Soru: Kontrol yöntemleri (checklist, gözlem, numune alma vb.) açıkça tanımlanmış mı?
Soru: Kontrollerin kayıt altına alındığı ve izlenebilirliğin sağlandığına dair kanıtlar mevcut mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
‘Evet’ olarak işaretlenen unsur oranı (%)= ‘Evet’olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.15.05
Bekleme alanlarında hasta potansiyeline göre uygun nitelik ve sayıda oturma alanları bulunmalıdır. ↗
Soru: Randomize seçilen bekleme alanları değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 5 soruya göre yapılır; herbir bekleme alanının “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Bekleme alanında hasta potansiyelini karşılayacak sayıda oturma yeri mevcut mu?
Soru: Oturma alanları (koltuk/bank vb.) sağlam, sabitlenmiş ve kullanıma elverişli mi?
Soru: Oturma alanları temiz, düzenli ve zarar görmemiş durumda mı?
Soru: Alan, havalandırma ve aydınlatma yönünden hastalar için yeterli konfora sahip mi?
Soru: Hasta trafiği yoğun olan alanlarda (acil, poliklinik, kan alma, radyoloji vb.) oturma planlaması yapılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tüm kriterleri karşılayan bekleme alanı oranı (%) = Tüm kriterleri karşılayan randomize bekleme alanı sayısı\Toplam incelenen randomize bekleme alanı sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.15.06
Hastaların kullandığı (poliklinikte aktif kullanılan) tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. ↗
Soru: Randomize seçilen banyo ve tuvaletler (farklı servislerden) değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 4 soruya göre yapılır; her bir banyo ve tuvaletin “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Banyoda/tuvalette hemşire çağrı sistemi (düğme, ipli çağrı vb.) var mı?
Soru: Çağrı sistemi hasta veya refakatçi tarafından kolayca erişilebilir konumda mı?
Soru: Çağrı sisteminin bağlantısı aktif mi ve çağrı paneline sinyal gönderiyor mu?
Soru: Acil durumlarda kullanılabilirliği personel ve hastalara bilgilendirme yoluyla aktarılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Olarak Değerlendirilen Banyo ve Tuvalet Oranı (%) = Uygun Olarak Değerlendirilen Randomize Seçilen Banyo ve Tuvalet Sayısı / Toplam Randomize İncelenen Banyo ve Tuvalet Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.15.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.16 (10 Puan)
Otelcilik hizmetlerinin etkinliğini artırmaya yönelik önlemler alınmalıdır.(2)
SDS.16.01
Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır. ↗
Not: Randomize seçilen hasta yatakları(farklı servislerden, yetişkin ve çocuk hastalar dâhil) değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 6 soruya göre yapılır; her bir yatağın “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yatak, hastanın yaş grubuna (yetişkin/çocuk) uygun ebatta mı?
Soru: Yatak baş ve ayak kısımları ayarlanabilir ve çalışır durumda mı?
Soru: Yatakta en az bir tarafında hareketli ve kilitlenebilir korkuluk bulunuyor mu?
Soru: Yatak yüksekliği ayarlanabilir veya hastanın düşmesini engelleyecek şekilde alçaltılmış mı?
Soru: Yatak sabit, stabil ve hareket ettirilebilir teker sistemine sahip mi?
Soru: Yatak yüzeyi düzgün, temizlenebilir ve hastayı ortopedik açıdan destekleyecek nitelikte mi?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Olarak Değerlendirilen Yatak Oranı (%) = Uygun Olarak Değerlendirilen Randomize Yatak Sayısı / Toplam Randomize İncelenen Yatak Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.02
Sağlık tesisinde mahremiyet her alanda sağlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Muayene ve müdahale alanlarında perde/paravan vb. bulunuyor mu?
Soru: Hasta soyunma ve giyinme alanları ayrı ve kapalı mı? (kadın doğum, radyoloji vb.)
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize alanlar (acil servis, kan alma, kemoterapi üniteleri vb. )seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Değerlendirilen Alan Oranı (%) = Uygun Değerlendirilen Randomize Alan Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Alan Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.03
Hastanede haşere, hırsızlık ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hastanede haşerelere karşı önlemler alınmış mı?
Soru: Hastanede hırsızlığa karşı önlemler alınmış mı?
Soru: Hastanede su baskınlarına karşı önlemler alınmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Önlem Alınan Risk Başlığı Oranı (%)= Önlem Alınan Risk Başlığı Sayısı / Toplam Risk Başlığı Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.04
Mutfak kokularının hastane hizmet alanlarına karışmasını önleyecek şekilde düzenleme yapılmalıdır. ↗
Soru: Mutfak ve hizmet alanlarının havalandırma sistemleri bağımsız ve ayrı mı?
Soru: Mutfak çıkışlarında kokuları engelleyen hava perdeleri kullanılıyor mu?
Soru: Mutfak alanı, hasta ve hizmet alanlarından sızdırmaz kapı ve bölmelerle ayrılmış mı?
Soru: Mutfak alanı negatif basınçla kontrol altında mı tutuluyor?
Soru: Mutfak havalandırmasında koku filtreleri veya hava arıtma sistemleri var mı?
Soru: Mutfak atıkları hızlı ve kapalı sistemle taşınıyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.05
Gıdalar, uygun servis ısısı, kapalı sunum ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır. ↗
Not: Gıdalar, uygun servis ısısı, kapalı sunum ve hijyen kurallarına uygun dağıtıldığı tercihen HBYS kayıt altına alınarak belgelenmelidir.
Soru: DEĞERLENDİRME SORULARI
Soru: Gıdalar kapalı kaplarda ve sızdırmaz taşıma araçlarıyla ulaştırılıyor mu?
Soru: Gıda taşıma sırasında sıcaklık korunuyor mu?
Soru: Servis personeli hijyen kurallarına uyuyor mu? (eldiven, bone vb.)
Not: Randomize seçilen kayıtlar incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Gıda Dağıtımı Yapıldığı Kanıtlanan Kayıt Oranı (%)= Uygun Gıda Dağıtımı Yapıldığı Kanıtlanan Randomize Kayıt Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Kayıt Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.06
Hasta odalarında, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır. ↗
Not: Randomize seçilen hasta odaları (farklı servislerden, yetişkin ve çocuk hastalar dâhil) değerlendirilir .Değerlendirme aşağıda belirtilen 6 soruya göre yapılır; her bir hasta odasının “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Odaya doğal hava girişi sağlayan pencere veya havalandırma sistemi (HVAC) mevcut mu?
Soru: Hasta başı panelinde, hastanın ihtiyacına göre ayarlanabilen kişisel aydınlatma ve gece lambası seçenekleri mevcut mu?
Soru: Oda genelinde aydınlatma (tavan ışıkları) yeterli ve çalışır durumda mı?
Soru: Oda sıcaklığı kontrol edilebilir mi? (Klima, panel vb.)
Soru: Pencerelerde hastanın mahremiyetini koruyacak perde/stor sistemi çalışır durumda mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Olarak Değerlendirilen Oda Oranı (%) = Uygun Olarak Değerlendirilen Randomize Oda Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Oda Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.07
Tekerlekli sandalye ve sedye kullanımında hasta güvenliğini sağlayacak şekilde önlemler alınmalıdır. ↗
Soru: Randomize seçilen tekerlekli sandalyeler değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 5 soruya göre yapılır; her bir tekerlekli sandalye ve sedyenin “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Fren sistemi düzgün çalışıyor mu?
Soru: Emniyet kemeri mevcut ve sağlam mı?
Soru: Gövde ve oturma yüzeyi sağlam mı? (kırık,çatlak,aşınma vb.)
Soru: Tekerlekler kolay hareket ediyor mu?
Soru: Temizlik ve hijyen durumu uygun mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tüm kriterleri karşılayan tekerlekli sandalye ve sedye oranı (%) = Tüm kriterleri karşılayan randomize tekerlekli sandalye ve sedye sayısı\Toplam incelenen randomize tekerlekli sandalye ve sedye sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.16.08
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.17 (10 Puan)
Tesis güvenliğini sağlamaya yönelik önlemler alınmalıdır. (1)
SDS.17.01
Hastane girişlerine yakın konumda yerleşim planı bulunmalı; bina ve kat girişlerinde ana birimleri, acil çıkışları ve güvenlik ekipmanlarını gösteren okunabilir kroki ve yönlendirme işaretleri yer almalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hastane ana girişine yakın konumda genel yerleşim planı (kat planı/kroki) mevcut mu?
Soru: Kat girişlerinde, o kata özel okunabilir ve güncel bir kat krokisi yer alıyor mu?
Soru: Kroki veya yönlendirmeler üzerinde ana birimler (laboratuvar, röntgen vb.) gösterilmiş mi?
Soru: Acil çıkışlar, merdivenler, yangın dolapları, söndürücüler krokide belirtilmiş mi?
Soru: Kroki ve işaretler kolay görülür ve okunabilir biçimde yerleştirilmiş mi?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun Değerlendirilen Kroki Oranı (%): Uygun Değerlendirilen Randomize Kroki Sayısı / Toplam İncelenen Randomize Kroki Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Uygunluk kriterleri; güncellik, okunabilirlik, mevzuata uygunluk, yerleşim doğruluğu vb dir.
SDS.17.02
Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik gerekli önlemler alınmalıdır. ↗
Soru: Düşmeye neden olabilecek riskli alanlar (ıslak zemin, kırık basamak, gevşek halı, uygunsuz eğim vb.) belirlenmiş ve işaretlenmiş mi?
Soru: Riskli alanlara yönelik fiziksel önlemler (kaymaz zemin kaplaması, tutunma barı, uyarı levhası vb.) alınmış mı?
Soru: Düşme olayları kayıt altına alınıyor ve analiz edilerek düzeltici ve iyileştirici faaliyetler yapılıyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
'Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%) = 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.17.03
Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, yükseklik gibi) bulunmamalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kayıt, danışma vb. hizmet noktalarında hasta ile çalışan arasında iletişimi engelleyen fiziksel bariyer bulunmuyor mu?
Soru: Hizmet noktalarının fiziksel yapısı, hastayla doğrudan ve kolay iletişime uygun mu?
Soru: Randomize alanlar( vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktaları) seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Fiziksel bariyer bulunmayan kayıt, danışma vb. nokta sayısı oranı(%)= Fiziksel bariyer bulunmayan randomize kayıt, danışma vb. nokta sayısı/Toplam değerlendirilen randomize alan sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.17.04
Hastane genelinin ve kritik birimlerin güvenlik kameraları ile izlenebilirliği sağlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütü hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Hastane genelinin ve kritik birimlerin güvenlik kameraları ile izlenebilirliği sağlanıyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize sağlık tesisinin yatak sayısına göre güvenlik kamera kayıtı incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Sorunsuz kayıt alan güvenlik kamerası sayısı oranı (%)= Kayıtları sorunsuz alan randomize güvenlik kamera sayısı/ Randomize incelenen güvenlik kamera sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.17.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizler yapılarak sonuçlar ilgili hastane çalışanları ile değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.18 (10 Puan)
Tesis güvenliğini sağlamaya yönelik önlemler alınmalıdır.(2)
SDS.18.01
Acil çıkışlar her an çıkışa hazır, ulaşılabilir ve işlevsel olmalıdır. ↗
Not: Acil çıkışlar değerlendirilir.Değerlendirme aşağıda belirtilen 5 soruya göre yapılır; her bir acil çıkış alanının “uygun” sayılabilmesi için tüm kriterleri karşılaması gerekir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Acil çıkış kapısı kilitsiz ve işlevsel durumda mı?
Soru: Kapıya giden kaçış güzergâhı sürekli açık, engelsiz (yığılmış malzeme,sedye,cihaz vb.) ve doğrudan erişime uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Soru: Acil çıkış kapısında “Acil Çıkış” yönlendirme levhası ve fosforlu/ışıklı tabela mevcut mu?
Soru: Kaçış güzergâhında acil aydınlatma sistemi bulunuyor ve çalışır durumda mı?
Soru: Acil çıkış yönlendirme levhalarının kaçış güzergâhı boyunca görünür, doğru yönde, uygun yükseklikte ve TS EN ISO 7010 standartlarına uygun şekilde konumlandırılmış mı?
SDS.18.02
Yangın önlemleri düzenli (yangın algılama ve söndürme sistemleri, yangın dolapları ve tüpleri) aralıklarla gözden geçirilmelidir. ↗
Not: Farklı birim (örneğin: servis katı, yoğun bakım, ameliyathane, poliklinik ve depo gibi) seçilir.
Not: Hastanenin Yangın Yönetmeliği'ne uygun olup olmadığına dair İtfaiye Müdürlüğü tarafından verilen değerlendirme raporu değerlendiriciler tarafından incenlemeledir.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yangın algılama sistemleri (duman, ısı dedektörleri) çalışır durumda mı ve kontrol kayıtları mevcut mu?
Soru: Otomatik yangın söndürme sistemleri (sprinkler vb.) teknik olarak aktif ve bakımı yapılmış mı?
Soru: Yangın dolapları ve hortumlar erişilebilir, sağlam ve kullanıma hazır mı?
Soru: Yangın dolapları ve tüpleri üzerine kontrol tarihleri ve etiketleri işlenmiş mi?
Soru: Tüm bu unsurlara ait bakım/kontrol çizelgesi periyodik olarak dolduruluyor ve arşivleniyor mu?
SDS.18.03
Çatılar, yangın ve acil durum risklerine karşı belirli periyotlarla denetlenmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Çatılar, yangın ve acil durum riskleri açısından belirli periyotlarla denetlenmiş mi?
Soru: Yapılan çatı kontrolleri kayıt altına alınmış mı?
Soru: Denetimlerde tespit edilen risklere yönelik gerekli önlemler alınmış mı?
SDS.18.04
Jeneratör, asansör ve kesintisiz güç kaynaklarının güvenli kullanımı sağlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Jeneratörlerin düzenli bakım ve testleri yapılmış mı (en az ayda bir test çalıştırması)?
Soru: Asansörlerin periyodik bakım ve güvenlik kontrolleri yapılmış mı?
Soru: Kesintisiz güç kaynaklarının (UPS) işlevselliği düzenli aralıklarla test edilmiş mi?
Soru: Tüm bu sistemlere ilişkin bakım/test kayıtları düzenli olarak tutulmakta mı?
SDS.18.05
Hastanede su ve medikal gaz hizmetleri kesintisiz sağlanmalıdır. ↗
Soru: Su hizmeti için ana şebekeye ek olarak yedek su deposu/tankı mevcut ve çalışır durumda mı?
Soru: Medikal gaz sistemleri (oksijen, azot protoksit, vakum) aktif ve sürekli izlenir durumda mı?
Soru: Bu sistemlerin periyodik bakım ve test kayıtları düzenli olarak tutuluyor ve teknik servisçe izleniyor mu?
SDS.18.06
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizler yapılarak sonuçlar ilgili hastane çalışanları ile değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.19 (10 Puan)
Sağlık tesisinde cihaz yönetiminin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.19.01
Biyomedikal dayanıklı taşınırların HBYS üzerinden izlenebilirliği sağlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Biyomedikal dayanıklı taşınırların HBYS üzerinden izlenebilirliği sağlanıyor mu?
Soru: Biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmet oranı %90'ın üzerinde mi?
Not: Değerlendiriciler tarafından sağlık tesisinin yatak sayısına göre randomize cihaz seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS üzerinden izlenebilen cihaz oranı (%)= HBYS üzerinden izlenebilen randomize cihaz sayısı/Toplam randomize seçilen cihaz sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.19.02
Biyomedikal dayanıklı taşınırların (hizmet alımı dahil) aktif, pasif ve arızada kalma sürelerinin takibi HBYS üzerinden yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sözleşme kapsamında olan ve olmayan biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif, pasif, arızalı cihaz sayısı HBYS'de takip ediliyor mu?
Soru: Sözleşme kapsamında olan biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait teknik hizmet bilgileri HBYS'de güncel olarak takip ediliyor mu?
Soru: Biyomedikal hizmet alımlarının aktif, pasif ve arızalı cihaz sayısı HBYS'de takip ediliyor mu?
Soru: Biyomedikal dayanıklı taşınırların (hizmet alımı dahil) aktif, pasif ve arızada kalma süreleri HBYS'de takip ediliyor mu? (İlgili kriter sadece KÖİ kapsamındaki sağlık tesislerinde değerlendirilecektir.)
Soru: Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif, pasif ve arızada kalma süreleri HBYS'de takip ediliyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından sağlık tesisinin yatak sayısına göre randomize cihaz seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS üzerinden aktif ,pasif ve arızada kalma süresi izlenebilen cihaz oranı (%)=HBYS üzerinden aktif ,pasif ve arızada kalma süresi izlenebilen randomize cihaz sayısı/Toplam randomize seçilen cihaz sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.19.03
Hastanedeki tüm cihazların periyodik bakım, kalibrasyon ve kontrolleri düzenli ve planlı şekilde yürütülmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Cihazlara ilişkin periyodik bakım,kalibrasyon ve kontrol planı hazırlanmış mı?
Soru: Planlanan bakım, kalibrasyon ve kontroller, belirtilen aralıklarla düzenli olarak uygulanıyor mu?
Soru: Yapılan bakım, kalibrasyon ve kontroller kayıt altına alınıyor ve arşivleniyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından sağlık tesisinin yatak sayısına göre randomize cihaz seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Periyodik bakım,kalibrasyon ve kontrolleri düzenli yapılmış cihaz oranı(%)=Periyodik bakım, kalibrasyon ve kontrolleri düzenli yapılmış randomize cihaz sayısı/ Toplam incelenen randomize cihaz sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.19.04
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.20 (10 Puan)
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi sarf yönetiminin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.20.01
İhtiyaç tespit komisyonu kurulmalı (yılda bir) ve etkin çalışması sağlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: İhtiyaç tespit komisyonu kurulmuş mu?
Soru: İhtiyaç tespit komisyonu etkin çalışıyor mu?
SDS.20.02
Sağlık tesisinde servis, klinikler ve ara depolarda ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili stok ve HBYS miktar ve miad uyumu kontrolü yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili stok miktarı HBYS’de kayıtlı stok miktarı ile uyumlu mu?
Soru: Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili miadı ile HBYS’de kayıtlı miatları uyumlu mu?
SDS.20.03
Özellikli birim ve kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzeme stok miktarları 5 günlük tüketim miktarına uyumu kontrol edilmelidir. ↗
Soru: Değerlendiriciler tarafından randomize özellikli birim ve kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzeme seçilir.
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Değerlendirilen ay içinde, özellikli birim ve kliniklerde randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf için stok miktarı, son 5 günlük tüketim miktarına uygun mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Stok miktarı son 5 günlük tüketim miktarına uygun olan ilaç ve tıbbi sarf oranı (%) =Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden stok miktarı son 5 günlük tüketim miktarına uygun olan ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.20.04
Sağlık tesisinde miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemenin HBYS’de takibi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin HBYS’de takibi düzenli olarak yapılıyor mu?
Soru: Miadı yaklaşan ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.20.05
Kullanım süresi 6 ay kalan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için HBYS uyarı vermelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kullanım süresi 6 ay ve daha az kalan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için HBYS sistemi otomatik uyarı veriyor mu?
Soru: Kullanım süresi 6 Ay ve daha az kalan İlaç ve tıbbi sarf malzeme tutarlarının toplam stok tutarına oranı %5 in altında mı?
SDS.20.06
Sağlık tesisinde belirlenen birim ve kliniklerde (ameliyathane, pediatri,yenidoğan yoğun bakım, palyatif bakım, radyoloji birimi ve kemoterapi üniteleri, ) kısmi doz bildiriminin uygunluğu kontrol edilmelidir. (miligram /mililitre/adet uyumu) ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kısmi doz bildirimi yapılması planlanan ilaçların HBYS'de ilaç kartlarına tanımlaması uygun şekilde yapılmış mı?
Soru: Fiili uygulama ile HBYS kaydı birbiri ile uyumlu mu?
SDS.20.07
Tüm kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin iade oranları kontrol edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk beş sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: İade edilen ilaç ve tıbbi sarf malzeme miktarları düzenli olarak kayıt altına alınıyor mu?
Soru: Sistemsel olarak iade oranları takip edilebiliyor mu?
Soru: Aylık iade edilen order sayısının aylık toplam order sayısına oranı %10 dan az mı?
Soru: İade oranı yüksek bulunan servislerde iade sebepleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.20.08
Sağlık tesisinde faturalandırılabilir ürünlerin uygun zamanda hasta üzerine düşümünün kontrolü yapılmalıdır.Kullanıma istinaden faturalandırma yapılması konusu kontrol edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesisi özellikli birimlerinde faturalandırılabilir ürünlerin uygun zamanda hasta üzerine düşümünün kontrolü yapılmış mı?
Soru: Hasta bazında ürün kullanım ve düşüm kayıtları sistem üzerinden (HBYS vb.) düzenli olarak takip edilmiş mi?
Soru: Kullanılan ürünlerin faturalandırılması, kullanım tarihine uygun ve zamanında yapılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Hasta üzerine uygun ve zamanında düşümü yapılarak faturalandırılan ürün Oranı (%) = Hasta üzerine uygun ve zamanında düşümü yapılarak faturalandırılan ürün sayısı \Toplam Değerlendirilen Ürün sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.20.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.21 (10 Puan)
Sağlık tesisinde medikal depo yönetiminin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.21.01
Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin fiili stok miktarı ve miadı HBYS ve MKYS üzerinde görülen miad ve miktarla uyumlu olmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: HBYS’de kayıtlı stok miktarı, fiili (yerinde) stok miktarıyla uyumlu mu?
Soru: HBYS’de kayıtlı son kullanma tarihi, ürün üzerindeki gerçek miad ile uyumlu mu?
Soru: HBYS ve MKYS ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin miadları uyumlu mu?
Soru: HBYS ve MKYS ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok miktarları uyumlu mu?
SDS.21.02
Medikal depolarda, ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri minimum ve kritik stok seviyesine düştüğünde, HBYS’de uyarı vermelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Medikal depolarda, ilaç ve tıbbi sarf malzemeler minimum stok seviyeye düştüğünde, HBYS’de uyarı veriyor mu?
Soru: Medikal depolarda, ilaç ve tıbbi sarf malzemeler kritik stok seviyesine düştüğünde, HBYS’de uyarı veriyor mu?
Soru: Medikal depoda randomize ilaç ve tıbbi sarf seçilir. Uyarılar ilaçlar için jenerik bazında gözlemlenmelidir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS de minimum stok seviyeye düştüğünde uyarı veren ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı(%)=Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden HBYS de minimum stok seviyesine düştüğünde uyarı veren ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS de kritik stok seviyesine düştüğünde uyarı veren ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı(%)= Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden HBYS de kritik stok seviyesine düştüğünde uyarı veren ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.21.03
Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin MKYS tüketim bildirimlerinin uygunluğu kontrol edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise ölçüt karşılamıyordur.
Soru: Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin MKYS tüketim bildirimlerinin uygunluğu kontrol ediliyor mu?
Not: Medikal depoda randomize ilaç ve tıbbi sarf seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
MKYS ile uyumlu ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı(%)=Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden tüketimi MKYS ile uyumlu olan ürün sayısı /Toplam randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.21.04
Medikal depo kapsamında yer alan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin tüketim doğrultusunda faturalandırılma uygunluğu kontrol edilmelidir. ↗
Soru: Son 1 aya ait randomize seçilmiş hastalara ait malzeme tüketim kayıtları incelenir. (Hasta bazlı alınan ürünler ve/veya hasta başı ordere onaylanan ürünler). Bu kayıtların faturalara yansıyıp yansımadığı kontrol edilir.Fatura dışı kalan ürünlere ait liste varsa gözden geçirilir.Faturalandırma sürecine ilişkin HBYS, MKYS ve/veya MEDULA kayıtları karşılaştırılır.
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: HBYS üzerinde tüketimi yapılan ilaç ve tıbbi sarf malzemeler hasta bazında kaydediliyor mu?
Soru: Tüketilen ürünlerin tamamı için otomatik veya manuel faturalandırma işlemleri gerçekleştiriliyor mu?
Soru: Faturalandırma işlemi, malzeme tüketim tarihine uygun ve zamanında yapılıyor mu?
Not: Medikal depoda randomize ilaç ve tıbbi sarf seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tüketim doğrultusunda faturalandırılması uygun olan ilaç ve tıbbi sarf malzeme oranı (%) = Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden tüketim doğrultusunda uygun faturalandırılanların sayısı \Toplam randomize değerlendirilen ilaç ve tıbbi sarf malzeme sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.21.05
Medikal depoda bulunan ilaç ve tıbbi sarf malzemenin hareket görmeyen miktarları HBYS’de uyarı vermeli ve stok tutarı takip edilmelidir. HBYS den hareket görmeyen ilaç ve tıbbi sarf malzemeler incelemesi jenerik ve barkod üzerinden yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hareket görmeyen stokları tanımlayan süre kriteri belirlenmiş mi?
Soru: HBYS sistemi bu süreyi aşan ürünler için otomatik uyarı verecek şekilde yapılandırılmış mı?
Soru: Hareket görmeyen ürünlerin stok tutarları düzenli olarak raporlanıyor ve takip ediliyor mu?
Soru: Hareket görmeyen ürünlerin kullanılma sunulması veya devri için işlem yapılmış mı?
SDS.21.06
İlaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok gün süresi takip edilmelidir. ↗
Soru: İlaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok gün süresi takip ediliyor mu?
Not: Randomize ilaç ve tıbbi sarf malzeme stok gün süresi incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Stok Gün Süresi Takip Edilen Tıbbi Sarf malzeme Oranı (%) =Randomize seçilen ilaç ve tıbbi sarf malzemelerden stok gün süresi 60 gün altı olan ürün sayısı \Toplam incelenen ilaç ve tıbbi sarf ürün sayısı x100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.21.07
Medikal depoda bulunan tekil takibi yapılan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin İTS/ ÜTS verisi ile fiili miktar uyumu kontrol edilmelidir. MKYS’de giriş /çıkış bildirimleri ile İTS/ÜTS kayıtlarının uyumu kontrol edilmelidir. ↗
Soru: Tekil takibi zorunlu ürünler İTS/ÜTS üzerinden takip edilmekte mi?
Soru: İTS/ÜTS üzerinde görülen stok miktarı ile fiili stok miktarı uyumlu mu?
Soru: MKYS’de yapılan giriş /çıkış işlemleri İTS/ÜTS kayıtlarıyla uyumlu mu?
Soru: Farklılık tespiti durumunda düzeltici işlem yapılıyor ve kayıt altına alınıyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
'Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.21.08
Kemoterapi ilaç hazırlama ve tüketim işlemleri mevzuata uygun gerçekleştirilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kemoterapi cihazının HBYS ile entegrasyonu sağlanmış mı?
Soru: Hastaya uygulanan doz ile sistemden düşülen miktar uyumlu mu?
SDS.21.09
Sağlık tesisleri tarafından ilaçların doğru endikasyonlarda kullanılması, Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine uygun hareket edilmesi ve akılcı ilaç kullanımı ilkelerine riayet edilmesi gerekmektedir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesislerinde kullanım değerlendirme komisyonu kurulmuş mu?
Soru: Kullanım Değerlendirme Komisyonu tarafından, Bakanlıkça belirli periyotlarla değerlendirilmesi talimatlandırılan ilaç gruplarına ilişkin faaliyetler yürütülüyor mu?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
SDS.21.10
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.22 (10 Puan)
Hastane gelirlerinin analizi yapılmalıdır.
SDS.22.01
Hasta başvurularında; kayıt işlem hatalarının ve eksikliğinin tespiti, düzeltilmesi, yeni hataların engellenmesi sağlanmalı ve takipleri yapılmalıdır. ↗
Soru: Hasta kayıt işlemlerine yönelik hata türleri tanımlanmış ve izleme sistemi kurulmuş mu?
Soru: Kayıt işlem hataları düzenli olarak izleniyor ve hatalı kayıtlar raporlanıyor mu?
Soru: Kayıt hatalarının düzeltilmesine yönelik sistematik bir süreç tanımlanmış mı?
Soru: Hatalı kayıtlar sonrası, ilgili personele bildirim yapılarak düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılıyor mu?
Soru: Kayıt personeline düzenli eğitim ve bilgilendirme yapılıyor mu?
Not: Hasta kayıt esnasında yapılacak hataların sağlık tesisi tarafından tanımlandığı (telefon ve adres bilgisi , hasta statüsü (yabancı,gecici koruma,ücretli vb.),sosyal güvencesi vb.) prosedür görülmelidir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.22.02
Hastaya sunulan hizmetlerin eksiksiz ve zamanında hasta dosyasına girilmesi sağlanmalı ve takipleri yapılmalıdır. Gelir kayıplarının önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır. ↗
Soru: Hastaya sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin tanı, işlem ve malzeme girişleri HBYS sistemine zamanında yapılıyor mu?
Soru: Tüm birimlerde hizmet kayıtlarının eksiksiz yapılmasına yönelik kontrol mekanizmaları tanımlanmış mı?
Soru: Mevzuatı gereği fatura edilemeyen işlemler analiz raporları ve gerekçe listeleri gözden geçiriliyor mu?
Soru: Hastaya sunulduğu halde faturalandırılmayan hizmetler (fatura kaçağı) periyodik olarak analiz edilip raporlanıyor mu?
Soru: Olası gelir kaybını önlemek için düzeltici ve iyileştirici faaliyetler planlanıyor ve uygulanıyor mu?
Soru: Hizmet girişlerinde en sık hata yapan birimler/personel belirlenip bilgilendirme ve eğitim yapılıyor mu?
Not: HBYS ve faturalama sisteminden örnek hasta kayıtları incelenir .Hizmet giriş tarihleri, işlem kodları ve fatura karşılıkları kontrol edilir.Fatura dışı kalan işlemler analiz raporları ve gerekçe listeleri gözden geçirilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.22.03
Ayaktan hasta, yatan hasta, günübirlik hasta ilaç ve tıbbi malzeme gelirleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk beş sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Ayaktan hasta gelirlerinin analizi yapılmış mı?
Soru: Yatan hasta gelirlerinin analizi yapılmış mı?
Soru: Günübirlik hasta gelirlerinin analizi yapılmış mı?
Soru: İlaç ve tıbbi malzeme gelirlerinin analizi yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.22.04
Branş bazlı gelirler analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk iki sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Branş bazlı gelirler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.22.05
Tahsil edilemeyen fatura tutarlarının takibi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk üç sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Tahsil edilemeyen fatura tutarlarının takibi yapılmış mı?
Soru: Gerçek kişilere ilişkin alacak kayıtlarında HBYS ve TDMS eşitliği sağlanabiliyor mu?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.22.06
MEDULA-Hastane sistemine SUT usul ve esasları doğrultusunda kaydedilemeyen/faturalandırılamayan hizmet bedellerine ait tutarların (manuel faturalandırılan) SGK toplam fatura tutarı içerisindeki payı analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk üç sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Manuel olarak düzenlenen faturalar her ay düzenli olarak değerlendiriliyor mu?
Soru: Manuel olarak kayıt edilen faturalar SUT ile belirlenen kriterlere uygun olarak düzenleniyor mu?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.22.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.23 (10 Puan)
Hastane giderlerinin analizi yapılmalıdır.
SDS.23.01
Ana gider kalemlerinin (Personel, İlaç ve Tıbbi Malzeme, Hizmet Alım, İşletme ve Kanuni Yükümlükler) analizi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk beş sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Personel giderlerinin önceki yıla göre değişimi ile toplam gider içindeki oranının analizi yapılmış mı?
Soru: İlaç ve tıbbi malzeme giderlerinin önceki yıla göre değişimi ile toplam gider içindeki oranının analizi yapılmış mı?
Soru: Hizmet alım giderlerinin önceki yıla göre değişimi ile toplam gider içindeki oranının analizi yapılmış mı?
Soru: İşletme giderlerinin önceki yıla göre değişimi ile toplam gider içindeki oranının analizi yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.23.02
Sağlık tesisinin işletme giderleri içinde yer alan elektrik, su, yakıt, tıbbi atık, haberleşme, kira vb. giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk yedi sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Sağlık tesisinin medikal gaz giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmış mı?
Soru: Sağlık tesisinin elektrik giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmış mı?
Soru: Sağlık tesisinin su giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmış mı?
Soru: Sağlık tesisinin yakıt giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmış mı?
Soru: Sağlık tesisinin tehlikeli ve tıbbi atık giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmış mı?
Soru: Sağlık tesisinin haberleşme , kira vb. giderlerinin ve tüketim miktarlarının analizi yapılmalıış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.23.03
Personel nöbet, icap nöbeti ve fazla mesai ücretleri ile saatleri analiz edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün ilk iki sorusundan biri karşılanmıyor ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Personel nöbet, icap nöbeti ve fazla mesai ücretleri ile saatleri analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.23.04
Yatak başı ilaç ve tıbbi malzeme gideri, personel başı fazla mesai gideri, metrekare başına enerji gideri, yatılan gün başına tıbbi atık giderinin analizi yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün İlk beş sorusundan biri hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Yatak başı ilaç ve tıbbi malzeme gideri analiz edilmiş mi?
Soru: Personel başı fazla mesai gideri analiz edilmiş mi?
Soru: Metrekare başına enerji gideri analiz edilmiş mi?
Soru: Yatılan gün başına tıbbi atık giderinin analizi yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere ilgili birim sorumlularının katılımıyla bir toplantı yapılmış mı?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş mi?
Soru: Uygunsuzluk tespit edilmiş ise ilgili alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Açılan DİF Kapatılma Oranı (%) = (İki Aylık Dönemde Tespit Edilen Uygunsuzluğa Yönelik Kapatılan Toplam DİF Sayısı /İki Aylık Dönemde Açılan Toplam DİF Sayısı )×100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF ler dahil edilmemeli ayrı raporlanmalıdır.
SDS.23.05
Başhekim başkanlığında giderlerin iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analizi yapılarak tasarruf alanları belirlenerek gerekli çalışmalar yapılmalıdır. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim, ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.24 (10 Puan)
Eğitim Kliniği olan kliniklerde görevli akademik ünvanlı tabiplerin poliklinik hizmetleri planlanmalı ve hizmet sözleşmeleri takip edilmelidir.
SDS.24.01
Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin aylık çalışma cetvellerindeki poliklinik listeleri (tarih, saat, poliklinik oda numarası, yeri, açılan MHRS kapasitesi) hazırlanmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütü hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur .
Soru: Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin aylık çalışma cetvellerindeki poliklinik listeleri (tarih, saat, poliklinik oda numarası, yeri, açılan MHRS kapasitesi) hazırlanmış mı?
Not: Randomize akademik ünvanlı tabip seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun şekilde poliklinik listesi hazırlanan akademik unvanlı tabip oranı(%)= Uygun şekilde poliklinik listesi hazırlanmış olan randomize akademik unvanlı tabip sayısı /Randomize seçilen akademik unvanlı tabip sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.24.02
Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin sayısı ve branş dağılımı poliklinik listesine eklenmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin sayısı poliklinik listesine eklenmiş mi?
Soru: Mevcut akademik ünvanlı tabiplerin branş dağılımı poliklinik listesine eklenmiş mi?
Not: Randomize poliklinik listesi seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Uygun şekilde hazırlanan poliklinik liste oranı(%)= Uygun şekilde hazırlanmış olan ve randomize seçilen liste sayısı /Randomize seçilen poliklinik liste sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.24.03
Akademik ünvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyum durumu takip edilmeli, her ayın sonunda değerlendirilerek kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Akademik ünvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyum durumu takip ediliyor mu?
Soru: Her ayın sonunda değerlendirilerek kayıt altına alınıyor mu?
Not: Randomize akademik unvanlı tabip seçilir
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Akademik unvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyumoranı(%)= Akademik unvanlı tabiplerin poliklinik listesi uyum sayısı /Randomize seçilen akademik unvanlı tabip sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.24.04
Birlikte kullanım yönetmeliği kapsamında protokol imzalanan hastanelerde çalışan akademisyenlere (2547 sayılı kanun 38. Madde kapsamında görevlendirilenler dahil) hizmet sözleşmelerinin imzalatılması, imzalatılan hizmet sözleşmelerinin elektronik ortamda Uzmanlık Eğitimi Yönetimi Sistemi’ne (UEYS) yüklenmesi takip edilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Birlikte kullanım yönetmeliği kapsamında protokol imzalanan hastanelerde çalışan akademisyenlere (2547 sayılı kanun 38. Madde kapsamında görevlendirilenler dahil) hizmet sözleşmeleri imzalatılmış mı?
Soru: İmzalatılan hizmet sözleşmeleri elektronik ortamda Uzmanlık Eğitimi Yönetimi Sistemi’ne (UEYS) yüklenmiş mi?
Not: Randomize hastanelerde çalışan akademisyenler seçilerek hizmet sözleşmelerinin yüklenip yüklenmediği kontrol edilir .
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
UEYS ye uygun şekilde hizmet sözleşmesi yüklenen akademisyen oranı(%)= UEYS ye uygun şekilde hizmet sözleşmesi yüklenen akademisyen sayısı /Randomize seçilen akademisyen sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.24.05
Başhekim tarafından imzalatılan hizmet sözleşmesinde yer alan kriterlerin gerçekleşmelerinin takibi yapılarak değerlendirilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur .
Soru: Başhekim tarafından imzalatılan hizmet sözleşmesinde yer alan kriterlerin gerçekleşmelerinin takibi yapılıyor mu?
SDS.24.06
İmzalatılan hizmet sözleşmelerinin hedef kriterleri (bilimsel çalışmalar, eğitim faaliyetleri, sağlık hizmeti sunumu) İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur .
Soru: İmzalatılan hizmet sözleşmelerinin hedef kriterleri (bilimsel çalışmalar, eğitim faaliyetleri, sağlık hizmeti sunumu) İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletiliyor mu?
Not: Randomize hizmet sözleşmesi seçilerek incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletilen hizmet sözleşmesi oranı(%)= İl Sağlık Müdürlüklerine resmi yazı ile iletilen randomize seçilen hizmet sözleşmesi sayısı /Randomize seçilen hizmet sözleşmesi sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.24.07
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.25 (10 Puan)
Hasta ve hasta yakınları ile görüşmeler yapılmalıdır.
SDS.25.01
Poliklinik hastaları, hizmet süreci tamamlandıktan; servis hastaları ise taburcu olduktan 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, eğitimli personel tarafından telefonla aranmalı ve görüşmeler kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Poliklinik hastaları, hizmet süreci tamamlandıktan; servis hastaları ise taburcu olduktan 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, telefonla aranmış ve görüşmeler kayıt altına alınmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize poliklinik ve servis hastaları (poliklinik hizmet süreci bittikten ve servisten taburcu olduktan 48 saat sonra aranmış poliklinik ve servis hastaları) seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Telefonla görüşme yapılan poliklinik hasta oranı(%)= Telefonla görüşme yapılan randomize poliklinik hasta sayısı /Randomize seçilen poliklinik hasta sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Telefonla görüşme yapılan servis hasta oranı(%)= Telefonla görüşme yapılan randomize servis hasta sayısı /Randomize seçilen servis hasta sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.25.02
Yoğun bakım hastalarının taburcu edilmesi veya sevk edilmesinden 48 saat sonra, başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, hasta yakınları eğitimli personel tarafından telefonla aranmalı ve görüşmeler kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakım hastalarının taburcu edilmesi veya sevk edilmesinden 48 saat sonra, başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, hasta yakınları eğitimli personel tarafından telefonla aranmış ve görüşmeler kayıt altına alınmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize yoğun bakım hastası seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Telefonla görüşme yapılan yoğun bakım hasta oranı(%)= Telefonla görüşme yapılan randomize yoğun bakım hasta sayısı /Randomize seçilen yoğun bakım hasta sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.25.03
Yoğun bakımda 10 gün ve üzeri yatışı bulunan hastaların yakınları, başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, eğitimli personel tarafından telefonla aranmalı ve görüşmeler kayıt altına alınmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme sorusu hayır ise değerlendirme ölçütü karşılanmıyordur.
Soru: Yoğun bakımda 10 gün ve üzeri yatışı bulunan hastaların yakınları, başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, telefonla aranmış ve görüşmeler kayıt altına alınmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize yoğun bakım hasta yakını seçilir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Telefonla görüşme yapılan yoğun bakım hasta yakını oranı(%)= Telefonla görüşme yapılan randomize yoğun bakım hasta yakını sayısı /Randomize seçilen yoğun bakım hasta yakını sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.25.04
Görüşmelerden elde edilen bilgiler doğrultusunda hasta ve hasta yakınlarının geri bildirimlerindeki uygulanabilir öneriler dikkate alınmalı ve buna dair kanıtlar bulunmalıdır. Kanıtlar geri bildirimlerin değerlendirildiğini ve buna dair standart önermeler oluşturulduğunu göstermelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Görüşmelerden elde edilen bilgiler doğrultusunda hasta ve hasta yakınlarının geri bildirimlerindeki uygulanabilir öneriler dikkate alınmış ve buna dair kanıtlar bulunuyor mu?
Soru: Kanıtlar geri bildirimlerin değerlendirildiğini ve buna dair standart önermeler oluşturulduğunu gösteriyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize görüşme kayıt örnekleri incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Değerlendirilen ve önermeler oluşturulan kayıt oranı(%)= Değerlendirilen ve önermeler oluşturulan randomize kayıt sayısı /Randomize seçilen görüşme kayıt sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.25.05
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler değerlendirilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.26 (10 Puan)
Evde sağlık hizmetlerinin etkinliği analiz edilmelidir.
SDS.26.01
Evde sağlık talepleri öncelik durumlarına göre sınıflandırılmalıdır. ↗
Soru: Taleplerin önceliklendirilmesine yönelik yazılı bir politika veya prosedür mevcut mu?
Soru: Talepler yüksek, orta ve düşük öncelik düzeyleri şeklinde tanımlanmış kriterlere göre sınıflandırılıyor mu?
Soru: Talep kaydı alınırken öncelik durumu hekim tarafından belirleniyor ve kayıt sistemine işleniyor mu?
Soru: Belirlenen öncelik düzeylerine göre ziyaret sıklığı ve müdahale süreleri tanımlanmış mı?
Soru: Taleplerin öncelik durumuna uygun şekilde önceliklendirilip zamanında yanıtlandığı kayıtlarla doğrulanabiliyor mu?
Soru: Talep yönetimi ve önceliklendirme süreci düzenli aralıklarla izlenmekte, değerlendirilmekte ve iyileştirmeye yönelik çalışmalar yapılmakta mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
' 'Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= ' 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.02
Evde sağlık taleplerinin karşılanma süreci izlenmeli, hastalardan alınan geri bildirimlerle süreçler geliştirilmelidir. ↗
Soru: Taleplerin karşılanma süreci izlenmiş mi?
Soru: Hastalardan alınan geri bildirimlerle süreçler geliştirilmiş mi?
Soru: Talep karşılama süreci ve geri bildirim süreçlerini geliştirmeye yönelik iyileştirme çalışması yapılıyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.03
Evde sağlık hastalarının tedavi planları takip edilmeli, düzenli kontrol ve değerlendirmeler yapılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hastaların tedavi planları takip edilmiş mi?
Soru: Düzenli kontrol ve değerlendirmeler yapılmış mı?
Not: Değerlendiriciler tarafından seçilen randomize hastaların dosyaları incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tedavi planı takip edilen ve değerlendirilen hasta oranı= Tedavi planı takip edilen ve değerlendirilen randomize hasta sayısı / Toplam randomize hasta sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.04
Evde sağlık hastalarının değerlendirilmesinde multidisipliner ekipler arasında etkin iletişim ve iş birliği ihtiyaç halinde Uzaktan Hasta Değerlendirme Sistemi vasıtasıyla görüntülü görüşme ile sağlanmalıdır. ↗
Soru: Evde sağlık hastalarının değerlendirilmesinde multidisipliner ekipler arasında etkin iletişim sağlanmış mı?
Soru: Multidisipliner ekipler arasında iş birliği yapılmış mı?
Soru: İhtiyaç halinde Uzaktan Hasta Değerlendirme Sistemi vasıtasıyla görüntülü görüşme sağlanmış mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize evde sağlık hastaları incelenerek yukarıdaki 3 unsurun tamamının varlığına göre değerlendirme yapılır.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.05
İlk defa ziyareti gerçekleştirilecek hastaların ilaç etkileşimlerinin değerlendirilmesi ve ilaçların kullanımına yönelik gerekli bilgilendirmelerin yapılması amacıyla, evde sağlık hizmetlerinde eczacılar aktif rol almalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Eczacılar evde sağlık hizmetlerinde rol alıyor mu?
Soru: Evde Sağlık Hizmetlerinde görev alacak eczacılara yönelik sistem tanımlaması ve yetkilendirme işlemleri yapılmış mı?
SDS.26.06
Palyatif bakım yataklı servisi bulunan sağlık tesislerinde evde sağlık birimleri ile entegrasyon oluşturulmalıdır. ↗
Soru: Palyatif bakım servisi ile evde sağlık birimleri arasında entegrasyonu tanımlayan herhangi bir prosedür,talimat vb.belge var mı?
Soru: Evde sağlık hizmeti alan palyatif bakım hastalarının bilgileri ve bakım planları ilgili birimler arasında paylaşılmakta mı?
Soru: Palyatif bakım ekibi ve evde sağlık personeli arasında belirli aralıklarla düzenli koordinasyon toplantıları yapılmakta mı?
Soru: Evde sağlık birimi ile palyatif bakım ekibi, hastalara yönelik ortak eğitim ya da bilgilendirme faaliyetleri yürütmekte mi?
Soru: Hastaların evde bakım süreçleri ile hastane servis içi takip kayıtları arasında bilgi entegrasyonu sağlanıyor mu?
Soru: Evde sağlık birimi ve palyatif bakım servisleri arasındaki entegrasyon sürecinde yaşanan sorunlar belirlenip, çözüm önerileri geliştirilmekte mi?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.07
Kronik yara bakım hizmeti sunulan sağlık tesislerinde evde sağlık birimleri ile entegrasyon oluşturulmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Kronik yara bakım hizmeti sunulan sağlık tesislerinde evde sağlık birimleri ile hasta bilgileri ve bakım planları paylaşılmış mı?
Soru: Evde sağlık birimi ile düzenli entegrasyon toplantıları yapılmış mı?
Soru: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen basınç yaralanması mevut hastalar incelenir.
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen basınç yaralanması mevcut hastalar incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evde Sağlık Birimleri ile Entegrasyon Oluşturulan Hasta Oranı (%)= Evde Sağlık Birimleri ile Entegrasyon Oluşturulan Hasta Sayısı / Toplam İncelenen Hasta Sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.08
Hizmet süreci ve sonuçları HBYS üzerinden izlenebilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hizmet süreci HBYS üzerinden izlenebiliyor mu?
Soru: Hizmet sonuçları HBYS üzerinden izlenebiliyor mu?
Not: Değerlendiriciler tarafından randomize seçilen hasta kayıtları HBYS üzerinden incelenir.
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
HBYS üzerinden hizmet süreci ve sonucu izlenebilen hasta kayıt oranı= HBYS üzerinden hizmet süreci ve sonucu izlenebilen randomize hasta kayıt sayısı/Randomize seçilen hasta kayıt sayısıx100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.26.09
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.27 (10 Puan)
Kurum hedef göstergeleri analiz edilmelidir.
SDS.27.01
Kurum hedef göstergeleri Başhekim tarafından takip edilmelidir. ↗
Soru: Bakanlıkça belirlenen Kurum Hedef göstergelerinin izlenmesine ilişkin yazılı bir prosedür veya talimat mevcut mu?
Soru: Kurum hedef göstergeleri Başhekim tarafından takip ediliyor mu?
Soru: Gösterge sorumluları Başhekim tarafından tanımlanmış mı?
Soru: Gösterge sorumluları, göstergelere ait parametrelerin veri kaynaklarını ve hesaplama yöntemlerini biliyor mu?
Soru: Göstergelere ilişkin veri doğruluğu, sorumlular tarafından düzenli periyotlarla takip ediliyor mu?
Soru: Gösterge sonuçlarını analiz etmek üzere; Başhekim, üst yönetim, birim sorumluları ve komite üyelerinin katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Analiz sonuçlarına göre düzeltici ve iyileştirici faaliyet (DİF) planı oluşturulmuş mu?
Soru: DİF sonuçlarına göre göstergelerde iyileşme sağlanmış mı?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
Not: Kurum hedef göstergeleri sabitlenen ay üzerinden değerlendirilir.

SDS.28 (10 Puan) - OPSİYONEL
Klinik rehber ve protokollere uyum düzeyi analiz edilmelidir (O)
SDS.28.01
Klinik rehber ve protokollere erişim (eğitim, materyal, dijital erişim vb.) sağlanabilmelidir. ↗
Soru: Tüm klinik rehber ve protokoller güncel ve resmi kaynaklardan temin edilmiş mi?
Soru: Sağlık personeli için rehber/protokol eğitimleri düzenli olarak yapılıyor mu?
Soru: Klinik rehber ve protokollere dijital ortamda (intranet, HBYS, e-kitap vb.) erişim sağlanabiliyor mu?
Soru: Basılı rehber/protokoller ilgili klinik birimlerde kolayca ulaşılabilir ve güncel olarak bulunduruluyor mu?
Soru: Rehber ve protokollere erişim ile ilgili personelin görüş ve önerileri alınmakta mı?
Soru: Rehber ve protokollerin kullanımına ilişkin izleme ve değerlendirme süreçleri tanımlanmış ve uygulanıyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.28.02
Hekimlere/sağlık çalışanlarına klinik rehber ve protokollerin kullanım amacı ve içeriği hakkında eğitimler verilmelidir. ↗
Soru: Klinik rehber ve protokollerin kullanım amacı ve içeriği hakkında eğitim planı hazırlanmış mı?
Soru: Eğitimler tüm hekimler ve ilgili sağlık personeline düzenli olarak verilmekte midir?
Soru: Eğitim katılım listeleri ve içerikleri kayıt altına alınıyor ve arşivleniyor mu?
Soru: Eğitimlerde rehber ve protokollerin uygulama örnekleri, vaka çalışmaları gibi interaktif yöntemler kullanılıyor mu?
Soru: Eğitim sonrası katılımcıların bilgi düzeyi ve memnuniyeti ölçülüyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.28.03
Bakanlıkça veya hastane/ilgili branş tarafından belirlenen branş/hastalık bazlı klinik rehber ve protokollere uyum iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler esas alınarak değerlendirilmelidir. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim ,ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?

SDS.29 (10 Puan) - OPSİYONEL
Uzaktan sağlık hizmetlerinin güvenli ve etkin sunumu sağlanmalıdır (O)
SDS.29.01
Uzaktan sağlık hizmetleri verilmesine yönelik çalışmalar başlatılmalıdır. Bu kapsamda il sağlık müdürlükleri/ hastane başhekimlikleri sağlık bilişim alt yapısını kurarak hastane ve branş bazlı tescillerini yaparak klinik branşlarda uzaktan hasta değerlendirme sistemi (UHDS) vasıtasıyla hizmet sunumuna başlamalıdır. ↗
Soru: Hastanenin ve branşların UHDS üzerinden uzaktan sağlık hizmeti vermek üzere tescilleri yapılmış mı?
Soru: Sağlık bilişim altyapısı (donanım, yazılım, internet bağlantısı) uzaktan hizmet sunumuna uygun ve güncel durumda mı?
Soru: Uzaktan sağlık hizmeti vermek üzere klinik branşlarda görevli personel eğitilmiş ve sistem kullanımına hazır mı?
Soru: UHDS vasıtasıyla hasta değerlendirme, izleme ve danışma hizmetleri aktif olarak yürütülüyor mu?
Soru: Uzaktan hizmet sunumuyla ilgili hasta bilgilendirme ve gizlilik prosedürleri uygulanıyor mu?
Soru: Uzaktan sağlık hizmetlerine ait kayıtlar, raporlar düzenli olarak tutuluyor ve denetleniyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Evet' olarak işaretlenen unsur oranı (%)= 'Evet' olarak işaretlenen unsur sayısı\Toplam unsur sayısı x 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.29.02
Tüm görüşmeler, öneriler, tanı ve tedavi süreçleri HBYS üzerinde kayıt altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Hasta görüşmeleri (yüz yüze ve uzaktan) HBYS’ye tam ve doğru şekilde kaydediliyor mu?
Soru: Tanı ve laboratuvar sonuçları HBYS sistemi üzerinden takip edilebiliyor ve güncel olarak işleniyor mu?
Soru: Tedavi planları, ilaç önerileri ve medikal müdahaleler HBYS’de detaylı ve takip edilebilir biçimde kayıtlı mı?
Soru: HBYS’de kayıtlı veriler düzenli olarak kontrol edilip, eksik veya hatalı bilgi varsa tamamlanıyor mu?
Hesaplanacak OranKarşılanıyor (K)Kısmen Karşılanıyor (KK)Karşılanmıyor (KM)
Tam ve eksiksiz kayıt oranı (%)= Tam ve eksiksiz kayıt sayısı / İncelenen toplam hasta kaydı sayısı × 100%80 ve üzeri%60 -%79%59 ve altı
SDS.29.03
Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile uzaktan sağlık hizmetlerinin etkin sunumu değerlendirilmeli, iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde önceki iki aya ait veriler analiz edilmelidir. Gerekli hallerde iyileştirme çalışması başlatılmalıdır. ↗
Not:Değerlendirme ölçütünün en az bir sorusu hayır ise ölçüt karşılanmıyordur.
Soru: Başhekim , ilgili yöneticiler ve sorumluların katılımıyla toplantılar yapılmış mı?
Soru: Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi?
Soru: Analiz sonuçlarına göre gerekli görülen alanlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) başlatılmış mı?