Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.029 - YENİDOĞAN SEVK VE NAKİL FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) YENİDOĞAN SEVK VE NAKİL FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.029
Yayın Tarihi: 10.04.2017
Revizyon Tarihi: 01.02.2022
Revizyon No: 2
Sayfa: Otomatik
HASTAYA AİT BİLGİLER
Hastanın Adı-Soyadı:


TC Kimlik No:



Cinsiyeti:










Anne Adı:



TC Kimlik No:



Baba Adı:










Adres:










Tel/ Cep Tel:









Hasta ile birlikte giden yakını:


Tel/Cep Tel:



TIBBİ BİLGİLER
Doğum Tarihi:

Gestasyon Haftası:

Doğum Tartısı:

Düzeltilmiş Yaşı:

Mevcut Tartısı:

Kan Grubu:

Doğum Şekli:NSD []
Vakum []
Acil Sectio []Elektif Sectio []

Apgar
1. dak:


5. dak:




Doğumda Resüsitasyon:








Surfaktan:Cinsi:


Doz:

Zaman:

Klinik Özet:













































Tanılar Sorular:Tıbbi:1)

Cerrahi:1)






2)


2)






3)


3)






4)


4)



Konjenital Anomaliler:


Transfer Nedeni:









İleri merkeze sevk:









Cerrahi Merkeze sevk:


Anne/bebekte enfeksiyon:


Geri Merkeze sevk:









Konsültasyon:









Görüntüleme:









Diğer:




SEVK ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Küvoz []

Radyan Isıtıcı []
Başlık []

Vücut ısısı:
IV sıvılarCinsi

ml/saat
Yer

IV sıvısı yok []
1)










2)










Baş-BoyunSorun yok []
Kaput []
Süturlar:

Öneriler:


Yarım Damak/Dudak []S. Hematom []Fontanel:





Konal Atrezi []
Kitle:
Diğer:




DeriSarılık []

Siyanoz []Pletorik []
Öneriler:


Alacalı []

Soluk []
Laserasyon []




Ekimoz/Morarma []
Döküntü []Mekonyumlu []
Diğer:

SolunumSorun yok []
Taşipne []İnleme []

Çekilme []

Spontan []
Nasal CPAP []Mek. Ventilasyon []
Hood []


FiO2:

Basınç:
Basınçlar:





SO2:



ET tüp no/cm:




Kan Gazı:
PH:PCO2
PO2:

BE:


Akciğer Grafisi:


Göğüs tüpü(cm):
Öneriler:

DolaşımSorun yok []

KTA:


Üfürüm:


Kan Basıncı:

Periferik:


Kapiller Doluş>3:

Kateter:
UV[]UA[]Öneriler:





ExremiteSorun yok []Anomali:








Ödem []
Sıcak []Soğuk []Diğer:





KarınSorun yok []
Gergin []Çökük []
Anomali:




Renk Değişikliği:
İdrar[]Gaita []





NörolojiSorun yok []Hipoton []Hiperton []
Bilinç Değişikliği:


Konvülziyonİrritasyon []Refleksler:
Öneriler:


Lab.KŞ:

Hct:






İlaçlarAntibiyotikler:1)

2)

3)


Dopamin:mcg/kg/dk
Dobutamin:
mcg/kg/dk

Fenobarbital:mg/kg

Analjezik:
Prostagandin:

Midazolam:mg/kg

Diğer:




Sorumlu Uzman Tabip (imza Kaşe)

Tarih:










Saat:
















İKİNCİ BÖLÜM
HASTAYI SEVK EDENHASTAYI KABUL EDEN
Hastane:




Hastane:




Bölüm:




Bölüm:




Doktor:

Tel:

Doktor (İmza-Kaşe):



Transfer Bilgisi:
Verildi []Verilmedi[]Transfer Bilgisi:
Verildi []Verilmedi[]
SEVK ÖZETİ

Kalkış….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dak….......dakVarış
Isı










Yanıt










KTA










Sol.hızı










SO2










Vent.Mod.










Basınçlar










pH










PCO2/PO2










Kan Basıncı










IV sıvılar










Pressörler










Kan Şekeri










(Kan basıncı sistolik diastolik, ventilatör basınçları cm su, kan şekeri mg/dl olarak yazılmalıdır.)



HASTANIN NAKLİ ESNASINDA GELİŞEN OLAYLAR




































































































































Hastaneye Varış Saati:


Hastanın nakli sorunsuz bir şekilde tamamlanmıştır []
Sağlık Personeli:



Sorumlu Tabip:



İmza:




İmza Kaşe:



























NOT: İLK BÖLÜM SEVKİ GERÇEKLEŞTİREN HASTANE TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.


İKİNCİ BÖLÜM SEVKİ GERÇEKLEŞTİREN EKİP TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.