Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.030 - ACİL HASTA SEVK FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) ACİL HASTA SEVK FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.030
Yayın Tarihi: 21.02.2017
Revizyon Tarihi: 03.02.2022
Revizyon No: 2
Sayfa: Otomatik
SEVK EDİLEN KURUMHastanın Adı Soyadı:SOSYAL GÜV.
□Emekli San.
Görüşülen yetkili:Yaş: Cinsiyet: □ Erkek □ Kadın□S.S.K.
Adres:□Bağ-Kur
Başvuru Tarih ve Saati:
□Yeşil Kart
Sevk Edildiği Tarih ve Saat:
□Özel Sigorta
Protokol No.:
□Güvence Yok
SEVK ÖNCESİ MUAYENE BULGULARI


PupillerDeriSaat Kan BasıncıNabızSolunumMOTORVERBALGÖZ AÇMA
□Normal□Soluk………/…………………/dk.…………/dk.(6) Emre İtaat(5)Oriente(4)Spontan
□Miyotik□Siyanotik(5)Kağrıyı lokalize etme(4)Konfüze(3)Sesle
□Midriatik□Hiperamik(4) Ağrıdan Kaçınma(3)Uygunsuz sözler(2)Ağrıyla
□Anizokori□Terli………../…………………/dk.…………/dk.(3) Fleksör Yanıt(2)Anlamsız bağırma(1)Yanıt yok
□Reak.Yok□İkterikSpinal travma var mı?□Düzenli□ Düzenli(2) Extansör Yanıt(1)Yanıt yok



□Aritmik□ Düzensiz(1) Yanıt Yok



□ Evet □ Hayır□Filiform□ Dispne





□Alınmıyor□ Yok
G.K.S. PUANI:
SEVK ÖNCESİ HASTANEDE SAPTANAN BULGULARYAPILAN TETKİK VE TEDAVİLER
















































ÖN TANI:







SEVK BİLGİLERİ
Sevk Nedeni:





İlk Muayene Eden DoktorAdı Soyadıİmza
















Sevk Eden Uzman

NAKİL SIRASINDAKİ UYGULAMALAR
TESBİTHAVA YOLUDOLAŞIMSIVI VE İLAÇLARVERİLİŞ YOLU/DOZU
□ Servical coller□ Aspirasyon□ CPR……………………………………………………..
……………………………..…………..
□ Traksiyon□ Orofaringal Tüp□ Monitorizasyon………………………………………………………
……………………………..…………..
□ Atel□ Oksijen□ Kanama Kontrolü……………………………………………………..
……………………………..…………..
□ Sırt Tahtası□ Entübasyon□ …………………….
……………………………………………………….
……………………………..…………..
□ Emniyet Kemeri□ Eplon-Voll-Maske□ …………………
………………………………………………………..……………………………..…………..
□ ………………..
□ …………………..

………………………………………………………..……………………………..…………..
Hastayı Teslim Alan Personelin Adı, Soyadı, Ünvanı:
İmza:




Protokol No.:                                                                  Tarih:                                                   Saat:
SEVK EDİLEN HASTANENİN HASTAYI REDDİ:……………………………………………………………



Nedenlerle hastayı hastanemize kabul etmiyorum. Hastanın başka hastaneye nakli için gerekli stabilizasyonu sağladım.Şu an durumu başka bir kuruma nakli için uygundur.
Kurumun Adı: Saat:

























Doktorun Adı Soyadı: Kaşe/İmza:








AMBULANS PERSONELİDOKTORYARDIMCI SAĞLIK PERSONELİSÜRÜCÜSIRA NO
Adı-Soyadı




İmza