| ADI SOYADI: | TETKİKİ İSTEYEN DOKTOR |
| SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NO: | İMZA-KAŞE |
| PROTOKOL NO.: | |
| TARİH: | |
| YAŞI: | |
| CİNSİYET: |
ÖN TANI(AÇIKLAMA) |
| BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ | |||
| 804.090 | BT.ÜST ABDOMEN | 804.020 | BT.ORBİTA |
| 803.890 | BT.ALT ABDOMEN | 804.030 | BT.PARANAZAL SİNÜS |
| 803.900 | BT.BEYİN(AKSİYEL+KORONAL) | 804.060 | BT.TEMPORAL KEMİK YRBT.TEK DÜZLEM |
| 803.910 | BT.BEYİN | 804.070 | BT.TORAKS |
| 803.920 | BT.BOYUN | BT.VERTEBRA SERVİKAL | |
| 803.940 | BT.EXTREMİTE(20-50 CM BÖLGE) | 804.100 | BT.VERTEBRA TORAKAL |
| 803.960 | BT.HİPOFİZ | 804.102 | BT.VERTEBRA LOMBER |
| 803.980 | BT.LARENKS | 804.150 | BT.YÜKSEK REZOLUSYONLU AKCİĞER |
| 804.010 | BT.NAZOFARENKS | 803.870 | BT, 3 BOYUTLU GÖRÜNTÜLEME |
| 803.880 | BT, ANGİOGRAFİ, TEK ANATOMİK BÖLGE İÇİN | 804.000 | BT, MAKSİLLOFASİAL TOMOGRAFİ, KORONAL |
| 803.990 | BT, MAKSİLLOFASİAL TOMOGRAFİ, AKSİYEL | 804.050 | BT, TEMPOMANDİBULAR EKLEM |
| 804.110 | BT, EŞLİĞİNDE GİRİŞİMSEL TETKİK | 804.080 | BT, TOMOGRAFİ DİĞER |
| 804.100 | BT, VERTEBRA (4 ADET) | ||
| MANYETİK REZONANS | |||
| 804.180 | MR.AKCİĞER VE MEDİASTEN | 804.450 | MR.VERTEBRA SERVİKAL |
| 804.480 | MR.ABDOMEN ALT | 804.470 | MR.VERTEBRA TORAKAL |
| 804.190 | MR.ABDOMEN ÜST | 804.340 | MR.ANGİOGRAFİ |
| 804.200 | MR.BEYİN | 804.350 | MR.KOLONJİOGRAFİ |
| 804.210 | MR.BOŞ AKIM | 804.360 | MR.MYELOGRAFİ |
| 804.230 | MR.BOYUN | 804.390 | MR.ÜROFRAFİ |
| 804.240 | MR.DİNAMİK | 804.400 | MR.ARTROGRAFİ |
| 804.270 | MR.EKLEM TEK | 804.420 | MR.NAZOFARENKS |
| 804.310 | MR.HİPOFİZ | 804.510 | MR.YÜZ |
| 804.320 | MR.KULAK | 804.410 | MR.DİĞER |
| MR.VERTEBRA LOMBER | |||
| KEMİK DANSİTOMETRE | |||
| KD. SAĞ KALÇA | KD. LOMBER (P- A) | ||
| KD. SOL KALÇA | KD . EL BİLEĞİ | ||
| MAMOGRAFİ | |
| 801 . 590 | Mamografi (tek meme) |
| ....................... Hastanesi TOMOGRAFİ – MR Randevusu için Tel:0123 456 7890 (2) |
| NOT: Sevk edildiğiniz tarihten itibaren en geç 3 gün içinde tetkikinizi yaptırmanız gerekmektedir. |