| ADI : | SOYADI: | ||||||||
| YAŞI : | KADIN □ ERKEK □ ÇOCUK □ | ||||||||
| T.C.KİMLİK NO.: | TARİH: / /20 | ||||||||
| HASTA KABUL NO.: | BÖLÜM KAYIT NO: | ||||||||
| YATTIĞI BÖLÜM: | ODA NO.: YATAK NO.: | ||||||||
| TANI: | |||||||||
| VERİLECEK GEREKLİ BİLGİLER: | |||||||||
| TETKİKLER: | |||||||||
| Kraniografi | Yan Akciğer | 2y Omuz | 2y Diz | |||||
| Nazal Grafi | Orbita | 2y Humerus | 2y Tibia | İNCELEME İSTEYEN | ||||
| 2y Servikal | Direk Üriner Sistem | 2y Dirsek | 2y Ayak | DOKTOR | ||||
| PA Akciğer | Odontoid | 2y Önkol | 2y Ayak Bilek | AD-SOYAD-İMZA: | ||||
| Pelvis | Waters | 2y El Bilek | 2y Ayak Parmak | |||||
| ADBG | Mandibula | 2y El | 2y Lumber | |||||
| Yan Karın | Koksiks | 2y El Parmak | ||||||
| Naviküler | Femur | Torakodorsal |
*Röntgen raporu ile arkalı önlü basılır.