| Sıra | İlaç Adı | Seri veya Lot No | Miat | Birimi | Miktarı | Birim Fiyatı | Toplam Tutarı | İmha Nedenleri | |
| ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | |||||||||
| Kontamine Olması | |||||||||
| Bozulması | |||||||||
| ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | |||||||||
| Kontamine Olması | |||||||||
| Bozulması | |||||||||
| ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | |||||||||
| Kontamine Olması | |||||||||
| Bozulması | |||||||||
| ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | |||||||||
| Kontamine Olması | |||||||||
| Bozulması | |||||||||
| ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | |||||||||
| Kontamine Olması | |||||||||
| Bozulması | |||||||||
| ADET | Miadının Geçmesi | ||||||||
| Kırılması | |||||||||
| Kontamine Olması | |||||||||
| Bozulması | |||||||||
| NOT: Bu form ilgili sorumlular tarafından imzalandıktan sonra bir nüshası eczaneye ve bir nüshası da imha komisyonuna teslim edilir. |
| SORUMLU HEKİM | SORUMLU HEMŞİRE | SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ | ||||||