| Hastanın | |||||||
| Adı Soyadı : | |||||||
| Barkod No : | |||||||
| İadeyi Yapan Bölüm : | |||||||
| İadeyi Alan Bölüm : | |||||||
| İade nedeni : | Taburcu [] | Ex[] | Order değişikliği [] | ||||
| Miad Dolum[] | Diğer [] | ||||||
| SIRA | İLAÇ VEYA SARF MALZEME ADI | MİKTAR |
| NO | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| 5 | ||
| 6 | ||
| 7 | ||
| 8 | ||
| 9 | ||
| 10 | ||
| 11 | ||
| 12 | ||
| 13 | ||
| 14 | ||
| 15 | ||
| 16 | ||
| 17 | ||
| 18 | ||
| 19 | ||
| 20 | ||
| 21 | ||
| 22 | ||
| 23 | ||
| 24 | ||
| 25 | ||
| İADEYİ YAPAN İADEYİ ALAN |
| ADI SOYADI: ADI SOYADI: |
| İMZA : İMZA : |
| 1.Nüsha hasta dosyasında kalacak . |
| 2.Nüsha Eczanede kalacak. |