| ....................... Sağlık Tesisi Yöneticiliğine; | |
| .................................................................................isimli malzemenin kullanımı esnasında aşağıda açıklanan uygunsuzluklar belirlenmiş olup, bilgilerinizi ve gereğini arz / rica ederim. | |
| TESPİT EDEN GÖREVLİNİN TARİH | |
| ADI SOYADI/GÖREVİ VE İMZASI …./…./20… | |
| TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK (LAR) | |
| İSTENEN DEĞER / ÖZELLİK: | MALZEMEDE TESPİT EDİLEN ÖZELLİK: |
| YAPILAN İŞLEM ÖZETİ: | |
| İŞLEMİ YAPAN PERSONELİN TARİH | |
| ADI SOYADI/GÖREVİ VE İMZASI …./…./20… | |
| BU FORM İKİ NÜSHA OLARAK DOLDURULACAK VE BİR NÜSHASI TALEPTE BULUNAN ŞUBE/BİRİMDE KALACAKTIR. | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|