| ....................... Hastanesi Yöneticiliğine, | |||||
| Aşağıda bilgileri bulunan araştırma çalışmasını Kurumunuzda yürütmem için gerekli olan ön iznin verilmesi için gereğini arz ederim. | |||||
| Tarih: | |||||
| Ad-Soyad: | |||||
| İmza: | |||||
| Tezsiz Yüksek Lisans Projesi [] Doktora Tezi [] | |
| Araştırmanın; | Lisans Bitirme Projesi [] Uzmanlık Tezi [] |
| Yüksek Lisans Tezi [] Bireysel Araştırma Projesi [] | |
| Türü: | Diğer [] |
| ………………………………….. | |
| Adı: | |
| Amacı: | |
| Yöntemi (Varsa kullanılacak anket ve ölçek belirtilmelidir): | |
| Uygulanacağı yerler: | |
| Başlangıç ve bitiş tarihi: | Başlangıç: |
| Bitiş: | |
| Etik Kurul kararı: | VAR [] YOK [] |
Tez çalışması ise Danışman Öğr. Üyesi Adı-Soyadı: | |
| Varsa hibe/fon sağlayan Kurum/Kuruluş adı: |
| İlgili Birim Sorumlusu Ad-Soyad |
| İmza |
| (HASTANE YÖNETİCİLİĞİ TARAFINDAN BELİRLENEN DEĞERLENDİRME KOMİSYONU ÜYELERİ KAŞE - İMZA) |
| HASTANE YÖNETİCİSİ/BAŞHEKİM |
| İmza |
| …../…./20… |