BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Bu işlem, ejekülatör kanal (meninin idar kanalına açıldığı kanal) tıkanıklıklarında uygulanır. Genel yada spinal anestezi kullanılır. Öncelikle, üretra (idrar kanalı) optik bir alet kullanılarak görüntülenir. Ardından yaklaşık bir kalem kalınlığında metal bir tüp penis içinden üretraya geçirilir. Bu tüp yaklaşık 30 cm uzunluğunda olup sıvıların akımın kontrol eden kapakları olan, bir ışık kaynağına sahip ve optik bir sistem yardımıyla dokuları görmeye, elektrik akımı ile kesmeye ve kan damarlarını yakmaya yarayan bir aletin (rezektoskop) geçmesine olanak sağlar. Meni kanallarının üretraya açıldığı yerdeki tıkanıklık rezektostop yardımıyla giderilir. İşlem sonrası makattan girilerek meni kesesine masaj uygulanılır ve meni kanallarından meni gelip gelmediği kontrol edilir. Operasyon bitiminde katater (yumuşak kauçuk tüp) mesaneye yerleştirilir ve birkaç gün boyunca kalır.
o İşlemden beklenen faydalar:
Meni kanallarının açılması ve semen (spermiyogram) testinde masturbasyonla sperm hücresi elde edilmesidir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Girişimin yapılmaması durumunda kısırlık şikayeti devam eder. Bunun dışında genel sağlık üzerine olumsuz etkileri mevcut değildir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Bu meni kanallarındaki tıkanıklığın tedavisinde alternatif bir yöntem yoktur. Kısırlık tedavisi için ise direk yardımcı gebelik yöntemlerine geçmek olasıdır. Ancak bu durumda sperm hücresi elde etmek için başka bir girişim (testis dokusundan örnek alma [TESE], mikroskopik epididimal sperm aspirasyonu [MESA], perkütan epididimal sperm aspirasyonu [PESA] olmak üzere) gerekecektir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
1. Operasyon sonrası tekrardan tıkanma olabilir.
2. Meni idrar kesesine geri kaçabilir.
3. İşlem sonrası idar kaçırma problemi yaşanabilir.
4. Tekrarlayan epididimit (meni kanalı enfeksiyonu) gelişebilir.
5. Operasyon sırasında barsak yaralanması gelişebilir ve kolostomi açılması (geçici bir süre barsağın karın ön duvarı ile ağızlaştırılması) gerekebilir.
6.Nadiren üretra (mesaneden dışarı idrar taşıyan idrar borusu) hasarı, idrar sızıntısına neden olabilecek yalancı bir kanal veya daha uzun dönemde idrar akımını etkileyebilen darlık (strüktür adı verilen daralmaya neden olan yara dokusu) oluşabilir (％10). Bu bir başka operasyon ile onarılabilir. Bu hastalığın (üretra darlığının) tekrarlama riski bulunmaktadır.
7. Ameliyattan sonra aynı kanallarda tekrar tıkanma söz konusu olabilir.
8. Ameliyat yerinde 3-4 haftaya kadar kanama olabilir. Bu idrarda kanamaya ve idrar akımında engellenmeye neden olabilir, kan nakli gerektirebilir ve ek açık ya da kapalı girişimlere ihtiyaç duyulabilir (％2-5).
9. İnflamasyon (bir tür doku reaksiyonu) nedeniyle testislerde ağrı ve ödem oluşabilir. Tedavisi genellikle istirahat ve antibiyotiklerdir (％ 0,2).
10. Nadir de olsa ejekulat (meni) üretradan gelmesi gerekirken, mesane boynunun ameliyatla açılması nedeniyle mesaneye geri kaçabilir ve idrarla birlikte atılabilir (retrograd ejakülasyon) veya hiç ejekülat gelmeyebilir. Bu infertiliteye (kısırlığa) neden olacaktır. Bunun sonrasında çocuk sahibi olmak için yardımcı gebelik yöntemleri (aşılama, tüp bebek) gerekebilir. Ayrıca bazı erkeklerde seksüel aktiviteyi (cinsel ilişkiyi) etkileyebilir.
11. Cerrahi sonrası üriner inkontinans (idrar kaçırma) nadir olarak meydana gelebilir ve bu durumun kontrolü için ek ilaç ya da cerrahi tedaviye (çok ileri durumlarda artifisiyal sfinkter denilen mekanik yapay bir tıbbi cihaz konulmasına) ihtiyaç duyulabilir (％1).
12. Cerrahi sonrası sinir yaralanmasına bağlı olarak nadir olarak ereksiyonda (peniste sertleşmede) orta derecede bir zorlanma ve azalma meydana gelebilir ve ilaç tedavisine ihtiyaç duyulabilir (％4-40).
13. Mesane delinebilir ve ek cerrahi tedavi gerektirebilir (％1’den az). Bu amaçla karından mesane içine bir kateter (mesanedeki idrarı karından dışarıya bir torbaya taşıyan ince bir boru) veya açık ameliyatla mesanedeki deliğin onarılması ameliyatı gerekebilir.
14. İdrar rengini koyulaştıran ve bazen idrar akımına engel olabilecek şiddette kanama oluşabilir. Ek girişime ihtiyaç duyulabilir. Bu amaçla sonda konulması, gerekirse yeniden ameliyatla sistoskopi yapılması gerekebilir. Bunun sonucunda kan nakli gerekebilir.
15. İşlemden sonra idrar yaparken, üretrada (idrar borusunda) yanma ve sızlama olabilir. Genellikle geçicidir (yaklaşık ％50). 16. Çok nadiren ameliyat sırasında üreterlerin (böbrek mesane arasındaki idrar borusu) mesaneye açıldığı yerde kesi oluşabilir. Bu durumma üreter içerisine böbrek mesane arasına bir tür ince boru (stent, üreter kateteri, piqtail kateter, doubl j kateter vb) takılması gerekebilir. Ancak bu ince kateter takılırken üreterde zedelenme, kanama, idrar kaçağı gelişebilir ve bunun tamiri için ek cerrahi müdaheleye ihtiyaç duyulabilir. Çok nadir de olsa açık ameliyat gerekebilir. Bu ameliyatla üreterdeki delik, kopma onarılır. Bazen de üreterin mesaneye farklı bir noktadan yeniden ağızlaştırılması-dikilmesi gerekebilir.
17. Ameliyat sonrası ateş en önemli sorundur. Bir iltihabın belirtisi olabilir. Yüksek ateş (>38 °C), terleme, titreme ve idrar yapamama gelişmesi halinde yukarıda açıklanan sepsis (kana mikrop karışması) durumu söz konusu olabilir, dolayısıyla hemen vakit geçirmeden acil servise başvurunuz. Acil serviste değerlendirildikten sonra gerekli görülürse damardan antibiyotik ve serum tedavisi almanız gerekebilir.
18. Prostat ve/veya yumurtalık (testis) iltihabı gelişebilir ve hastanın yatırılarak damardan antibiyotik tedavisi görmesi gerekebilir.
19. Yukarıda ayrıntılı açıklanan kanama da diğer önemli bir sorundur. Dolayısıyla daha önce açıklandığı üzere aspirin ve benzeri her türlü kan sulandırıcı ilaç kullanımı ile ilgili doktorunuzun önerilerine mutlaka uyunuz. Aksi halde ciddi kanama söz konusu olabilir.
20. Ameliyatta sonra size verilen yazılı önerilere mutlaka uyunuz. 2-3 aylık bir sürede ağır egzerzis ve yük taşımaktan kaçınmalısınız. 8 hafta boyunca dik oturmamalı, namaz kılarken oturmamalı, bisiklet, motorsiklet ve binek hayvanlarına (at,eşek vs) binmemelisiniz. Bunlar geç kanamalara yol açabilir.
21. İlk 3 ay cinsel ilişkide bulunmamalısınız, bulunulursa ağrılı ve kanlı meni gelebilir.
o İşlemin tahmini süresi: 30 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
Girişimden sonra 2-3 ay süre içinde dik oturmamalı; bisiklet, traktör vb taşıt kullanmamalı; kabız kalmamalısınız. Bu süre içinde cinsel ilişkiye girmemeye dikkat etmelisiniz. Bir ay boyunca idrardan kan ve pıhtı gelmesi doğaldır. Aşırı miktarda olursa doktorunuza başvurmanız önerilir.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)