Örnek Form Evde Sağlık Hizmetleri

ES.FR.018 - EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BAŞVURU FORMU

Doküman Kodu: ES.FR.018
Yayın Tarihi: 09.08.2016
Revizyon Tarihi: 30.03.2022
Revizyon No: 5

PDF Dokümanı Gör

Paylaş:

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır. Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.

Doküman Önizlemesi

(Logonuz Burada)

Demo Hastanesi (Prokalite.Com) EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BAŞVURU FORMU

Doküman Kodu: ES.FR.018

Yayın Tarihi: 09.08.2016

Revizyon Tarihi: 30.03.2022

Revizyon No: 5

Sayfa: Otomatik

KİMLİK BİLGİLERİ		İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adı	:..................................................	Ev Tel.	:..................................................
Soyadı	:..................................................	Cep Tel.	:..................................................
Anne adı	:..................................................	E-Posta	:..................................................
Baba adı	:..................................................	Adres	:..................................................
Doğum tarihi	:..................................................	..............................................................................................................
Doğum yeri	:..................................................	..............................................................................................................
T.C. Kimlik No.	:..................................................
Güvence Durumu/Sosyal Güvenlik Numarası:..........................................................................................................................................

Hastalığı (Tanı Tedavi)............................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................
SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ/TIBBİ CİHAZ/ORTEZ/PROTEZ:.........................................................................................

DİŞ TEDAVİSİ İHTİYACI (var ise):..............................................................................................................................

Yukarıda açık kimliği, adres ve hastalık bilgileri olan şahısın evde sağlık hizmetine ihtiyacı vardır.
Tarih:		Adı ve Soyadı:

*Müracaatı yapan klinik/müdavi tabip/aile hekimi:
NOT: Hastalık tanısı aile hekimliği bilgi sistemi ve 2.basamak kayıtlarından alınmıştır.
Aile hekimi:		Başvuruyu Alan:

DEĞERLENDİRME SONUCU:


DEĞERLENDİRME TARİHİ:


Evde sağlık hizmeti alması:		[] Gerekir [] Gerekmez
Gerekiyorsa Kim Tarafından Verilmesi gerekir:		[] Hastane Evde Sağlık [] Aile Hekimi

DEĞERLENDİREN TABİP: Kaşe/İmza				ONAY KURUM/KURULUŞ AMİRİ Op.Dr. Ad Soyad

*Taburcu aşamasındaki hastalar ile aile hekimleri tarafından yapılan başvurularda doldurulacaktır.

Evde Sağlık Hizmetleri bölümündeki diğer form örnekleri

Tümünü gör (33)

ES.FR.014 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA VE HASTA YAKINI GÖRÜŞ, ÖNERİ VE ŞİKAYET DEĞERLENDİRME SONUÇ FORMU ES.FR.015 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BİLGİLENDİRME FORMU ES.FR.016 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA-HASTA YAKINI GÖRÜŞ ÖNERİ VE ŞİKÂYET KAYIT FORMU ES.FR.017 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU ES.FR.019 EVDE SAĞLIK HİZMETİ HASTA TEDAVİ PLANI FORMU ES.FR.020 EVDE SAĞLIK HİZMETİ SONLANDIRMA FORMU ES.FR.021 EVDE BAKIM HİZMETLERİ TEDAVİ VE TAKİP FORMU ES.FR.022 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BİRİM UYUM EĞİTİMİ FORMU

Dokümanlarınızı Prokalite ile yönetin

Tüm dokümanlarınızı kolayca oluşturun, güncelleyin veya revize edin. Bu örneği editöre ekleyip kurumunuza uyarlayabilirsiniz.

Doküman Yönetimi Ücretsiz Deneyin

Bu kodu Prokalite sistemindeki doküman editörüne yapıştırarak dokümanı kurumunuza uyarlayabilirsiniz.

<table style="border-collapse:collapse; width:882px" class="cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; text-align:left; vertical-align:top; width:343px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black"><strong>KİMLİK BİLGİLERİ</strong></span></span></td><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:left; vertical-align:top; width:128px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black"><strong>İLETİŞİM BİLGİLERİ</strong></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Adı</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">Ev Tel.</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:center; vertical-align:top; width:64px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Soyadı</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">Cep Tel.</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:center; vertical-align:top; width:64px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Anne adı</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">E-Posta</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:center; vertical-align:top; width:64px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Baba adı</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">Adres</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:center; vertical-align:top; width:64px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Doğum tarihi</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td><td colspan="2" rowspan="1" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">............................................................................................</span></span>..................</td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Doğum yeri</span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span></td><td colspan="2" rowspan="1" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">............................................................................................</span></span>..................</td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:135px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">T.C. Kimlik No.</span></span></td><td colspan="3" rowspan="1" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:208px"><p><span style="font-size:18px"><span style="color:black">:..................................................</span></span><span style="font-size:18px"><span style="color:black"> </span></span></p></td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:22px; vertical-align:middle; width:343px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">Güvence Durumu/Sosyal Güvenlik Numarası:..........................................................................................................................................</span></span></td></tr></tbody></table><p><br></p><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:25px; text-align:left; vertical-align:top; width:717px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">Hastalığı (Tanı Tedavi)............................................................................................................................................................................</span></span><p><span style="font-size:14px"><span style="color:black">....................................................................................................................................................................................................................................................</span></span></p></td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; text-align:left; vertical-align:top; width:717px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ/TIBBİ CİHAZ/ORTEZ/PROTEZ:<span style="font-size:14pt"><span style="color:black">.........................................................................................</span></span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom; width:461px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:113.042px"><br></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:1.95831px"><br></td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; text-align:left; vertical-align:top; width:717px"><span style="font-size:16px"><span style="color:black">DİŞ TEDAVİSİ İHTİYACI (var ise):<span style="font-size:14pt"><span style="color:black">..............................................................................................................................</span></span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom; width:461px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:113.042px"><br></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:1.95831px"><br></td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:middle; width:717px"><span style="font-size:19px"><span style="color:black">Yukarıda açık kimliği, adres ve hastalık bilgileri olan şahısın evde sağlık hizmetine ihtiyacı vardır. </span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:middle; width:461px"><span style="font-size:19px"><span style="color:black">Tarih: </span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px"><br></td><td colspan="2" style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; text-align:center; vertical-align:bottom; width:179.042px"><span style="font-size:19px"><span style="color:black">Adı ve Soyadı:</span></span></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:1.95831px"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom; width:461px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:113.042px"><br></td><td style="border-color:initial; border-style:none; border-width:initial; vertical-align:bottom; width:1.95831px"><br></td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; text-align:left; vertical-align:top; width:717px"><span style="font-size:19px"><span style="color:black">*Müracaatı yapan klinik/müdavi tabip/aile hekimi:</span></span></td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom; width:717px"><span style="font-size:19px"><span style="color:black"><strong>NOT: Hastalık tanısı aile hekimliği bilgi sistemi ve 2.basamak kayıtlarından alınmıştır.</strong></span></span></td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:40px; text-align:left; vertical-align:top; width:525px"><span style="font-size:19px"><span style="color:black">Aile hekimi: </span></span></td><td colspan="3" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:left; vertical-align:top; width:192px"><p><span style="font-size:19px"><span style="color:black">Başvuruyu Alan:</span></span></p><p><br></p></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="5" rowspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:60px; text-align:left; vertical-align:top; width:701px"><p><span style="font-size:18px"><span style="color:black">DEĞERLENDİRME SONUCU:</span></span></p><p><br></p></td></tr><tr></tr><tr></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">DEĞERLENDİRME TARİHİ: </span></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><p><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Evde sağlık hizmeti alması:</span></span></p></td><td colspan="3" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:left; vertical-align:top"><p><span style="font-size:18px"><span style="color:black">[] Gerekir [] Gerekmez</span></span></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><p><span style="font-size:18px"><span style="color:black">Gerekiyorsa Kim Tarafından Verilmesi gerekir: </span></span></p></td><td colspan="3" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:left; vertical-align:top"><p><span style="font-size:18px"><span style="color:black">[] Hastane Evde Sağlık [] Aile Hekimi</span></span></p></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td rowspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:100px; text-align:center; vertical-align:top; width:142px"><span style="font-size:18px"><strong><span style="color:black">DEĞERLENDİREN TABİP:<br>Kaşe/İmza</span></strong></span></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:208px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom; width:64px"><br></td><td rowspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; text-align:center; vertical-align:top; width:230px"><span style="font-size:18px"><strong><span style="color:black">ONAY<br>KURUM/KURULUŞ AMİRİ<br>Op.Dr. Ad Soyad</span></strong></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td><td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class="cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="5" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:20px; text-align:left; vertical-align:top; width:708px"><span style="font-size:18px"><span style="color:black">*Taburcu aşamasındaki hastalar ile aile hekimleri tarafından yapılan başvurularda doldurulacaktır.</span></span></td></tr></tbody></table><p><br></p>