Örnek Rıza Belgesi Evde Sağlık Hizmetleri

ES.RB.001 - HASTA BİLGİ GÜVENLİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Doküman Kodu: ES.RB.001
Yayın Tarihi: 18.02.2019
Revizyon Tarihi: 31.03.2022
Revizyon No: 1

PDF Dokümanı Gör

Paylaş:

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır. Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.

Doküman Önizlemesi

(Logonuz Burada)

Demo Hastanesi (Prokalite.Com) HASTA BİLGİ GÜVENLİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Doküman Kodu: ES.RB.001

Yayın Tarihi: 18.02.2019

Revizyon Tarihi: 31.03.2022

Revizyon No: 1

Sayfa: Otomatik

Sayın hastamız;

Evde Sağlık Hizmetleri Koordinatörlüğümüzün “hasta mahremiyetinin ve tıbbi kayıtlara erişimde bilgi güvenliğinin sağlanması talimatı”, hastalarımızın takibi doğrultusunda; hastalarımızın takip tedavisi ile ilgili süreçleri ile ilgili bilgi ve belgeler, hasta dışında veya hastanın onayı dışında kimseyle paylaşılamaz. Bu süreçteki bilgiler gizlilik ilkeleri çerçevesinde yürütülür. Hastanın bilincinin kapalı olduğu durumlarda hastanın 1.derece yakınına ilgili sağlık çalışanı tarafından süreç konusunda bilgilendirme yapılır.

Bu belge, hastalığınızın takip tedavi ve bakım sürecindeki bilgi ve belgelerin sizin belirleyeceğiniz kişi ve kişilerle paylaşılmasına onay/yetki vermenin için hazırlanmıştır. Lütfen aşağıdaki onay tablosunu okuyarak size uygun olanları, onay beyanınız doğrultusunda doldurunuz.

Tarih: ……/……/……..

Saat: ……:……

Hasta Adı Soyadı

İmza

Hastalığımın takip, tedavi ve bakım süreci ile ilgili bilgi ve belgelerin paylaşılmasına onay verdiğim kişi/kişiler;

Adı Soyadı

Adı Soyadı

Adı Soyadı

Yakınlık Derecesi

Yakınlık Derecesi

Yakınlık Derecesi

Adresi ve Telefon No

Adresi ve Telefon No

Adresi ve Telefon No

ONAMI ALAN SAĞLIK PERSONELİNİN ADI SOYADI-İMZASI:

Dokümanlarınızı Prokalite ile yönetin

Tüm dokümanlarınızı kolayca oluşturun, güncelleyin veya revize edin. Bu örneği editöre ekleyip kurumunuza uyarlayabilirsiniz.

Doküman Yönetimi Ücretsiz Deneyin

Bu kodu Prokalite sistemindeki doküman editörüne yapıştırarak dokümanı kurumunuza uyarlayabilirsiniz.

<p> </p>

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:10pt"><span style="font-size:12.0pt">Sayın hastamız;</span></span></p>

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:10pt"><span style="font-size:12.0pt">Evde Sağlık Hizmetleri Koordinatörlüğümüzün &ldquo;</span><em><span style="font-size:12.0pt">hasta mahremiyetinin ve tıbbi kayıtlara erişimde bilgi güvenliğinin sağlanması talimatı&rdquo;</span></em><span style="font-size:12.0pt">, hastalarımızın takibi doğrultusunda; hastalarımızın takip tedavisi ile ilgili süreçleri ile ilgili bilgi ve belgeler, hasta dışında veya hastanın onayı dışında kimseyle paylaşılamaz. Bu süreçteki bilgiler gizlilik ilkeleri çerçevesinde yürütülür. Hastanın bilincinin kapalı olduğu durumlarda hastanın 1.derece yakınına ilgili sağlık çalışanı tarafından süreç konusunda bilgilendirme yapılır. </span></span></p>

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:10pt"><span style="font-size:12.0pt">Bu belge, hastalığınızın takip tedavi ve bakım sürecindeki bilgi ve belgelerin sizin belirleyeceğiniz kişi ve kişilerle paylaşılmasına onay/yetki vermenin için hazırlanmıştır. Lütfen aşağıdaki onay tablosunu okuyarak size uygun olanları, onay beyanınız doğrultusunda doldurunuz.</span></span></p>

<p style="text-align:justify"> </p>

<table align="center" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:none">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:none; border-top:1px solid black; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:12.0pt">Tarih: &hellip;&hellip;/&hellip;&hellip;/&hellip;&hellip;..</span></strong></span></p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:none; border-top:1px solid black; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:12.0pt">Saat: &hellip;&hellip;:&hellip;&hellip;</span></strong></span></p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; width:246px">
			<p style="text-align:center"><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:12.0pt">Hasta Adı Soyadı</span></strong></span></p>

			<p style="text-align:center"><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:12.0pt">İmza</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify"> </p>

<p style="text-align:justify"> </p>

<table align="center" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:none">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:1.0cm; width:737px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Hastalığımın takip, tedavi ve bakım süreci ile ilgili bilgi ve belgelerin paylaşılmasına onay verdiğim kişi/kişiler;</span></strong></span></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Adı Soyadı</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Adı Soyadı</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Adı Soyadı</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Yakınlık Derecesi</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Yakınlık Derecesi</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Yakınlık Derecesi</span></strong></span></p>

			<p> </p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Adresi ve Telefon No</span></strong></span></p>

			<p> </p>

			<p> </p>

			<p> </p>

			<p> </p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Adresi ve Telefon No</span></strong></span></p>

			<p> </p>

			<p> </p>

			<p> </p>

			<p> </p>
			</td>
			<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:1.0cm; width:246px">
			<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">Adresi ve Telefon No</span></strong></span></p>

			<p> </p>

			<p> </p>

			<p> </p>

			<p> </p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p> </p>

<p><span style="font-size:10pt"><strong><span style="font-size:12.0pt">ONAMI ALAN SAĞLIK PERSONELİNİN ADI SOYADI-İMZASI:</span></strong></span></p>