Prokalite | REFAKATÇİ BELGESİ

Örnek Doküman

Hizmete Erişim - Yardımcı Doküman

HE.YD.001 - REFAKATÇİ BELGESİ

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.

(Logonuz Burada)

Demo Hastanesi (Prokalite.Com) REFAKATÇİ BELGESİ

Doküman Kodu: HE.YD.001

Yayın Tarihi: 26.07.2018

Revizyon Tarihi: 01.04.2022

Revizyon No: 2

Sayfa: Otomatik

Hastanın Adı Soyadı:
Hastaneye Geliş Tarihi:
Hastaneden Dönüş Tarihi:
Refakatçinin Adı Soyadı:
Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;
İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.
……/……/……

Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza

Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza

✄..................................................

Hastanın Adı Soyadı:
Hastaneye Geliş Tarihi:
Hastaneden Dönüş Tarihi:
Refakatçinin Adı Soyadı:
Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;
İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.
……/……/……

Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza

Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza

✄..................................................

Hastanın Adı Soyadı:
Hastaneye Geliş Tarihi:
Hastaneden Dönüş Tarihi:
Refakatçinin Adı Soyadı:
Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;
İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.
……/……/……

Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza

Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza

✄..................................................

Hastanın Adı Soyadı:
Hastaneye Geliş Tarihi:
Hastaneden Dönüş Tarihi:
Refakatçinin Adı Soyadı:
Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;
İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.
……/……/……

Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza

Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza

<table style="border-collapse:collapse; height:184px; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:black; border-style:solid; border-width:1px; height:183px; vertical-align:top; width:634px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Hastanın Adı Soyadı:<br>Hastaneye Geliş Tarihi:<br>Hastaneden Dönüş Tarihi:<br>Refakatçinin Adı Soyadı:<br>Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;<br>İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.<br>……/……/……</span></span></span><br></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; height:20px; text-align:center; vertical-align:bottom; width:168px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza</span></span></span></td><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; text-align:center; vertical-align:bottom; width:211px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza</span></span></span></td></tr></tbody></table><p><strong>✄.</strong>.................................................</p><table style="border-collapse:collapse; height:184px; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:black; border-style:solid; border-width:1px; height:183px; vertical-align:top; width:634px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Hastanın Adı Soyadı:<br>Hastaneye Geliş Tarihi:<br>Hastaneden Dönüş Tarihi:<br>Refakatçinin Adı Soyadı:<br>Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;<br>İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.<br>……/……/……</span></span></span><br></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; height:20px; text-align:center; vertical-align:bottom; width:168px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza</span></span></span></td><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; text-align:center; vertical-align:bottom; width:211px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza</span></span></span></td></tr></tbody></table><p><strong>✄.</strong>.................................................</p><table style="border-collapse:collapse; height:184px; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:black; border-style:solid; border-width:1px; height:183px; vertical-align:top; width:634px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Hastanın Adı Soyadı:<br>Hastaneye Geliş Tarihi:<br>Hastaneden Dönüş Tarihi:<br>Refakatçinin Adı Soyadı:<br>Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;<br>İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.<br>……/……/……</span></span></span><br></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; height:20px; text-align:center; vertical-align:bottom; width:168px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza</span></span></span></td><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; text-align:center; vertical-align:bottom; width:211px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza</span></span></span></td></tr></tbody></table><p><strong>✄.</strong>.................................................</p><table style="border-collapse:collapse; height:184px; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:black; border-style:solid; border-width:1px; height:183px; vertical-align:top; width:634px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Hastanın Adı Soyadı:<br>Hastaneye Geliş Tarihi:<br>Hastaneden Dönüş Tarihi:<br>Refakatçinin Adı Soyadı:<br>Yukarıda adı soyadı yazılı hastanın başında belirtilen tarihlerde ilgili yakını refakatçi olarak kalmış olup;<br>İş bu belgede adı geçenin isteği üzerine ilgili makama ibraz edilmek üzere kendisine verilmiştir.<br>……/……/……</span></span></span><br></td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; height:20px; text-align:center; vertical-align:bottom; width:168px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Servis Sorumlusu Ad-soyad-İmza</span></span></span></td><td style="border-color:currentcolor; border-style:none; border-width:medium; text-align:center; vertical-align:bottom; width:211px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Yatış Veren Hekim Ad-soyad-İmza</span></span></span></td></tr></tbody></table>