| □ Olay Gerçekleşti □ Ramak Kala | |
| Olayın Konusu | □ Hasta Güvenliği □İlaç Güvenliği ............................................................................................................................. |
□ Çalışan Güvenliği □Kesici / Delici Alet Yaralanmaları .............................................................................................................................. | |
| Olayı Anlatınız | □ Gizlilik Talebi Var □ Gizlilik Talebi Yok |
| Olaya İlişkin Varsa Görüş ve Öneriler | |
| □ Hukuka Yansımamış Olay □ Hukuka Yansımış Olay | |
