| Sağlık Kuruluşu: | Tarih:...../...../..... |
| Tel.: | İl-İlçe: |
| Adı Soyadı: | Görevi: |
| T.C. Kimlik No: | Doğum Tarihi: ...../...../..... |
| Cinsiyet: E □ K □ | Medeni Hali: Evli □ Bekar □ |
| Kaza/Ramak kala olay Tarihi-Saati: | Olay Anında Yaptığı İş: |
| …../…../….. ---/--- | |
| Tanıklar (eğer varsa; açık isimleri, görev/unvanları, iletişim bilgileri): | |
| Olayının Meydana Geldiği Yer (Poliklinik, lab, büro vb): | |
Kaza/Ramak Kala Olay ile İlgili Açıklama | |
Alınması Gereken Önlem | |
| KAZA /RAMAK KALA OLAY NEDENLERİ | |
| Yetkisi Olmadan Çalışmak □ | Kullanılan Cihazın Hatalı/Arızalı Olması □ |
| Ekipman Kullanım Hatası □ | Talimatlara Uymamak □ |
| Yorgunluk/Uykusuzluk □ | Moral Bozukluğu/Korku/Dalgınlık □ |
| Yetersiz Uyarı/Alarm Sistemi □ | Emniyetsiz İstifleme □ |
| Uygun Olmayan Hava Şartlan □ | Kapatılmamış Boşluklar □ |
| Emniyetsiz Davranış □ | Kaygan Zemin □ |
| Yetersiz Aydınlatma □ | Elektrik Sistemlerinde Arıza □ |
| Kötü Hava Koşulları (Rüzgar vb.) □ | Ekipman Kullanım Hatası □ |
| Gürültü □ | Kişisel Koruyucu Donanım Kullanmamak □ |
| Disiplinsiz/ Ciddiyetsiz Çalışma □ | Kişisel Koruyucu Donanım Eksikliği/ Uygunsuzluğu □ |
| Yangın Tehlikesi □ | Yanlış Kaldırma □ |
| Düzensiz Ortam □ | Uygun Olmayan Hız □ |
| Yetersiz İkaz Levhası □ | Patlama Tehlikesi □ |
| Diğer (belirtiniz):................... □ | Dökülme/ saçılma □ |
| Gözlemleyenin | |
| Adı-Soyadı | |
| Bölümü | |
| Görevi | |
| Bildirim Tarihi | |
| İmza | |
| İş Güvenliği Kurulu Değerlendirme Sonucu |