Çalışan Güvenliği Komitesi tarafından belirlenmiş sağlık tarama programındaki;
1-……………………………………….polikliniğinde……………………………………….uzmanına muayene olmayı kabul etmiyorum.
2-……………………………………….polikliniğinde……………………………………….uzmanına muayene olmayı kabul etmiyorum.
3-……………………………………….polikliniğinde……………………………………….uzmanına muayene olmayı kabul etmiyorum.
□ Hekimin talep ettiği aşağıdaki tetkikleri/aşıları yaptırmayı kabul etmiyorum.
1-………………………………………………… 6-…………………………………………………
2-………………………………………………… 7-…………………………………………………
3-………………………………………………… 8-…………………………………………………
4-………………………………………………… 9-…………………………………………………
5-………………………………………………… 10-…………………………………………………
□ Hekimin Personel Sağlık Taraması Formu ‘ nda yazdığı ve tarafıma önerdiği;
1-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.
2-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.
3-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.
4-………………………..doz……………………………aşısını olmayı kabul etmediğimi beyan ederim.
Bu tutanak aşağıda ismi yazılı kişilerce imza altına alınmıştır.
Birim Sorumlusu: Birim Çalışanı:
Adı-Soyadı: Adı Soyadı:
İmza: İmza:
Tarih: Tarih: