Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.016 - ZEHİRLENME VAKA BİLDİRİM FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) ZEHİRLENME VAKA BİLDİRİM FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.016
Yayın Tarihi: 23.11.2011
Revizyon Tarihi: 24.09.2021
Revizyon No: 4
Sayfa: Otomatik
………………………………………İl Sağlık Müdürlüğüne
.
.
.
BİLDİRENİN
Adı Soyadı
Mesleği
Kurum Adı Adresi
Tarih……../……/……..
HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ
T.C.Kimlik Numarası
Soyadı
Adı
Baba Adı
Yaşı
CinsiyetiE []
K []
Mesleği
HASTANIN ADRES BİLGİLERİ
İli
İlçesi
Mahallesi
Sokağı
Apartman Numarası
Daire Numarası
Ev / Cep Telefonu
ZEHİRLENME BİLGİLERİ
Başvuru ZamanıTarih:……../……/…….. Saat: ….:….
Zehirlenmeye Neden Olan Etken
Zehirlenmenin Olduğu Yer
Olay Zamanı (İlk Maruziyet)Tarih:……../……/…….. Saat: ….:….
Maruz Kalma Süresi….Gün …. Saat ….Dakika
Şikâyetler
Şikâyetlerin Başladığı ZamanTarih:……../……/…….. Saat: ….:….
Antidot Adı
Ölüm ZamanıTarih:……../……/…….. Saat: ….:….

Düşünceler