| Hastanın Adı Soyadı: | Ameliyatı: |
| Protokol No: | Ameliyat Tarihi: |
| ANESTEZİ UZM.(AD-SOYAD-İMZA) | ANESTEZİ TEKNİSYENİ(AD-SOYAD-İMZA) |
| RİSK FAKTÖRLERİ | EKİPMAN | ||||||||||||||||||
| ASA | 1 | Havayolu (airway | Var ve Çalışıyor? | Evet | Hayır | ||||||||||||||
| 2 | Maske | ||||||||||||||||||
| 3 | Airway | ||||||||||||||||||
| 4 | Laringoskop | ||||||||||||||||||
| 5 | Endotrakeal tüp | ||||||||||||||||||
| E | Mandren | ||||||||||||||||||
| MALLAMPATİ SKORLAMASI | Solunum (Breathing) | Evet | Hayır | ||||||||||||||||
 | Kaçak(300ml/dk taze hava akımı 30cmH2O basınç sağlar) var mı? | ||||||||||||||||||
| Sınıf 1 | Sınıf 2 | Sınıf 3 | Sınıf 4 | Sodalime’da renk değişikliği var mı? | |||||||||||||||
| Sirkulatuar sisteme çift balon testi uygulandımı? | |||||||||||||||||||
| Yok | Var | Açıklama | Aspirator(SuCtion) Çalışıyor mu? | ||||||||||||||||
| Aspirasyon riski | İlaç ve malzeme | Evet | Hayır | ||||||||||||||||
| Bilinen allerjisi | Oksijen tüpü dolu ve kapalı | ||||||||||||||||||
| İlaç Kullanım Öyküsü | Vaporizer dolu ve yerinde | ||||||||||||||||||
| Ek Hastalık Öyküsü | Serumlar damlıyor | ||||||||||||||||||
| İlaçlar hazır | |||||||||||||||||||
| ANORMAL MUAYENE BULGULARINI YAZINIZ | Kan ve sıvılar hazır | ||||||||||||||||||
| Monitörün alarmı açık | |||||||||||||||||||
| Nemlendirici, ısıtıcılar, termometre hazır. | |||||||||||||||||||
| Acil | Var | Yok | |||||||||||||||||
| Yardımcı kişi | |||||||||||||||||||
| Uz. Dr. Adı Soyadı İmza | Adrenalin | ||||||||||||||||||
| Süksinilkolin | |||||||||||||||||||
| Ambu | |||||||||||||||||||
| Eğim verilebilen masa | |||||||||||||||||||