Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.021 - TOKSİKOLOJİ LABORATUVARI İSTEK FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) TOKSİKOLOJİ LABORATUVARI İSTEK FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.021
Yayın Tarihi: 23.10.2015
Revizyon Tarihi: 26.09.2021
Revizyon No: 2
Sayfa: Otomatik
HASTA BİLGİLERİ:
GÖNDEREN KURUM:


() Savcılık
Adı Soyadı:
() Mahkeme
T.C. Kimlik No:
() Sosyal Hizmetler
Doğum Tarihi:
() Polis
Adres:
() Jandarma
Telefon:
() İşyeri
Cinsiyeti: () Kadın () Erkek
() Hastane
Protokol No:
() Okul
Ön Tanı:
() Diğer ...
Kısa Tıbbi Özgeçmiş (İlaç/Madde Kullanımı):

BAŞVURU NEDENİ:ÖRNEK TÜRÜ:



() Madde kullanımı() Kan () Saç () İdrar () Diğer...
() Denetimli serbestlik


ÖRNEĞİN İSTENDİĞİ KURUM:.......................................... Hastanesi
() İntihar () Zehirlenme () Alkol Bağımlılığı

() Adli bir olaya karışma () Diğer.....ÖRNEĞİN ALINDIĞI TARİH VE SAAT:




CALIŞMA TÜRÜ: () ACİL () NORMAL



ADLİ TOKSİKOLOJİK TETKİKLER (İDRAR VE KAN)
İDRAR

BLG.KODUİŞLEM KODUİŞLEM ADI
()17-225901790BENZODİAZEPİN
() 17-226901790KANNABİNOİD
()17-227901790KOKAİN
() 17-228901790OPİAT
() 17-229901790AMFETAMİN
() 17-230901790BARBİTÜRAT
() 17-231901790EKSTAZİ
() 17-232901790ETİL GLUKURONİD
() 17-233901790BUPRENORFİN
() 17-241901790KREATİNİN
()17-246901790İDRAR TETKİKİ STRİP İLE



KAN

BLG.KODUİŞLEM KODUİŞLEM ADI
()17-235901790901790BENZODİAZEPİN
() 17-236901790KANNABİNOİD
()17-238901790901790KOKAİN
() 17-239 901790901790OPİAT
() 17-234 901790901790AMFETAMİN
() 17-237901790BARBİTÜRAT
İLAÇ DÜZEYLERİ/KAN

BLG.KODUİŞLEM KODUİŞLEM ADI
()17-224901791KARBAMAZEPİN
()17-223901791FENİTOİN
()17-222901791VALPROİK ASİT
POLİKLİNİK TOKSİKOLOJİK TETKİKLER (İDRAR VE KAN)
İDRAR

BLG.KODUİŞLEM KODU İŞLEM ADI
()17-165901790BENZODİAZEPİN
()17-166901790KANNABİNOİD
()17-167901790KOKAİN
()17-168901790OPİAT
()17-169901790AMFETAMİN
()17-198901790BARBİTÜRAT
()17-209901790EKSTAZİ
()17-197901790ETİL GLUKURONİD
()17-201901790BUPRENORFİN
()17-204901790KREATİNİN
()17-245901790İDRAR TETKİKİ (STRİP İLE)
KAN
BLG.KODUİŞLEM KODUİŞLEM ADI
() 17-213901790BENZODİAZEPİN
() 17-214901790KANNABİNOİD
() 17-215901790KOKAİN
() 17-216901790OPİAT
() 17-211901790AMFETAMİN
() 17-212901790BARBİTÜRAT
ALKOL DÜZEYİ/KAN
BLG.KODUİŞLEM KODUİŞLEM ADI
() 17-206901180ETANOL



*Adli vakalarda uyuşturucu tetkiki istenen hastalarda idrar ve kanda tüm maddelerin kodlan işaretlenmelidir,
İstemi Yapan Hekim:
Tarih/Saat:



Ad Soyad/Kaşe:
İmza:



NUMUNE KABUL KRİTERLERİ:

□ Kişi tüm aşamalar ve süreçlerle ilgili bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamı alındı.
□ Kan alınacak bölge alkollü solüsyonlarla temizlenmedi, bunun için alkolsüz dezenfektanlar kullanıldı ve steril gazlı bez ile kurulandı.
□ Örnek kabı/tüpü üzerinde ilgili şahsın isim/soyadı, örneğin cinsi, örneğin alınma tarihi ve saati, nerede alındığı bilg ileri (barkoda basılı) kaydedildi.
□ Kan örnekleri Na2EDTA (mor kapaklı) içeren tüplere alındı.
□ Alkol analizi için kan örnekleri her biri en az 3 mL olacak şekilde iki tüp halinde (6 mL), uyutucu -uyuşturucu analizi için her biri en az 5 mL olacak şekilde iki tüp halinde (10 mL) laboratuvara iletildi.
□ İdrar örnekleri alkol analizi için en az 3 mL, uyutucu uyuşturucu analizi için en az 10 mL temiz, kapaklı polietilen idrar kaplarına alındı. (koruyucu eklenmedi)
□ Kan örnekleri alındıktan hemen sonra tüpler yavaş bir şekilde 3-4 kez alt üst edildi.
□ Örnek kaplarının kapak çevresi yapışkan bir bantla sarıldı.
□ Laboratuvara taşınma sırasında örnek kaplarının ağızları kesinlikle açılmadı.
□ Laboratuvarımız dışında alınmış örnekİer soğuk zincire uygun bir şekilde taşınarak/saklanarak en geç 24 saat içinde laboratuvara ulaştırıldı.
□ Kıl örnekleri en az 300 miligram ağırlığında ve en az 1, 5 cm boyunda köksüz olarak alındı.
□ Örnekler laboratuvara mesai saatleri içinde ulaştırıldı.
□ Kan/diğer örnek alma tutanağı numuneyle birlikte teslim edildi.



KABUL()RED ()
RED GEREKÇESİ:

AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU




Doktorum kan ve idrar örneği alım süreci ve alınma nedeni hakkında bana tüm açıklamaları yaptı.
Alınan örneklerin madde taraması dışında başka amaçlar için kullanılmayacağını belirtti.
Örneklerin gerektiğinde daha sonra incelenmek üzere saklanabileceğini anlattı.
Yasal makamların bu örnekleri yeniden incelemesi gerektiği durumlarda örneklerin ilgili makama teslim edileceğini ve yeniden inceleme yapılabileceğini açıkladı.
Hiçbir baskı altında kalmadan kendi rızamla örnek vermeyi, incelenmesini ve gerektiğinde muhafaza altına alınmasını
kabul ediyorum.

***

Hastanın Adı Soyadı: Çocuğun (15 yaş üstü) Adı Soyadı:
İmzası: İmzası:



Tarih/Saat:Tarih/Saat:






Velinin veya Vasinin Adı Soyadı:

İmzası:




Tarih/Saat:

*** (Formu imzalayan kişi kendi el yazısı ile “formu okudum anladım” şeklinde yazdıktan sonra imzasını atacak.)