Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.022 - HASTANELER ARASI HASTA NAKİL TALEP FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) HASTANELER ARASI HASTA NAKİL TALEP FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.022
Yayın Tarihi: 24.08.2016
Revizyon Tarihi: 27.09.2021
Revizyon No: 2
Sayfa: Otomatik
Nakli Talep Eden Kurum: Tarih: .. /.. /20.. Saat:
Hasta Kimlik Bilgileri
Adı, Soyadı: Cinsiyet:
TC Kimlik No: Yaşı:
Sosyal Güvencesi Protokol No
[ ] Hasta ve Yakını Bilgilendirildi. Ad Soyad-İmza
Hasta Klinik Bilgileri Adli Vaka [ ] Evet [ ] Hayır
Vital Bulgular Kan Basıncı: Ateş:
Nabız: Solunum:
Bilinç GKS:
Saturasyon % Entübe [ ] Evet [ ] Hayır
Patolojik Muayene Bilgileri:
Tetkik Bilgileri:
Yapılan Medikal İşlemler:
Ön tanı (ICD 10 Kodu) ve Vaka Triaj Kodu
Sevk Nedeni:
[ ] Ventilatör İhtiyacı [ ] Replantasyon
[ ] Yoğun Bakım İhtiyacı…........................................................(belirtiniz) [ ] Yanık
[ ] Uzman Olmaması…........................................................(belirtiniz) [ ] İleri tetkik ve tedavi İhtiyacı
[ ] Ekipman Eksikliği…........................................................(belirtiniz) [ ] Yer Yokluğu
[ ] Diğer (belirtiniz.)
Nakil Bilgileri: (işaretleyiniz.) [ ]Havayolu [ ]Karayolu [ ]Obez Ambulans
Helikopter ambulans sevkleri gün içinde yapılmakta olup Hava Ambulans Sevk Talep Formunu da gönderiniz.
AÇIKLAMALAR:
Transport sırasında gereksinimler:
[ ] Küvöz [ ] Ventilatör / İnfüzyon Pompası
[ ] Diğer….. [ ] Monitorizasyon
Sevk Eden Hekim Sevki Kabul Eden Hekim
Ad- Soyad (İmza Kaşe) Ad- Soyad (İmza Kaşe)
Sabit ve Cep Tel. No: Kurum
Kurum Telefon No: Telefon
Nöbetçi İdari Uzman
(İmza-Kaşe)
*Bu form eksiksiz doldurularak KKM(Komuta Kontrol Merkezi'ne) faks ile gönderilecektir.
*Bu form KKM ye ulaştırılmadıkça nakil prosedürü başlamayacaktır.
*Formun KKM ye ulaşıp ulaşmadığı telefonla mutlaka teyit edilecektir.
*Eksik formlar işleme konulmayacaktır.
*Hasta tıbbi bilgilerinin doğruluğundan sevk eden hekim sorumludur.
Tel: 112 Fax:233 26 39
E-posta: ............