| NOT: USG incelenmesinin test için kan örneğinin verildiği gün yapılması sonuçların doğruluğu açısından çok önemlidir. |
| Kan alım Tarihi |
:.................................................................................................................................... |
| Annenin |
|
| Adı / Soyadı: |
:.................................................................................................................................... |
| Doğum tarihi (Gün/Ay/Yıl) |
:.................................................................................................................................... |
| Doğum yeri |
:.................................................................................................................................... |
| Boy (cm) |
:.................................................................................................................................... |
| Hamilelik Başlangıcındaki Kilosu |
:.................................................................................................................................... |
| Adetleri |
: Düzenliydi () Değildi () |
| Son adet tarihi (SAT) Gün/Ay/Yıl |
:.................................................................................................................................... |
| Son adet tarihine göre gebelik haftası |
:.................................................................................................................................... |
| Eşinizle Akrabalığınız varmı? |
: Evet () Hayır () |
| Var ise derecesi ne? |
:.................................................................................................................................... |
| Daha önce kaç defa hamile kaldınız? |
:.................................................................................................................................... |
| Canlı doğum sayısı |
:.................................................................................................................................... |
| Düşük sayısı |
:.................................................................................................................................... |
| Şeker hastalığınız varmı? |
: Evet () Hayır () |
| Varsa kullandığınız ilaçlar |
:.................................................................................................................................... |
| insülin () Oral Diyabetik () İlaç Kullanmıyorum () |
| Başka bir hastalığınız varmı? |
:.................................................................................................................................... |
| Sigara kullanıyormusunuz? |
: Evet () Hayır () |
| Haftada kaç tane? |
:.................................................................................................................................... |
| Alkol kullanıyormusunuz? |
:.................................................................................................................................... |
