| Adı Soyadı | Tarih:……/……../20…… | |
| Doğum Tarihi | ……../………/……. | Plk.Srv.: |
| Adres ve İletişim No | Plk./Srv. Prt . No: | |
| Lab.Prt. No: | ||
| Kilo ve Boy | ……….Kg; ……….. cm | |
| D.Mellitus | □ Hayır □ Evet | Ultrasound Tarihi:……/……/20…. |
| Sigara | □ Hayır □ Evet | Gebelik Haft.:… .hafta……Gün(Ultrasounda göre) |
| İkiz Gebelik | □ Hayır □ Evet | |
| Anensefali | □ Hayır □ Evet | |
| Akraba Evliliği | □ Hayır □ Evet | |
| Son Adet Tarihi | ……../………/…….. | |
| Önceki Gebelik Hikayesi | ||
| CRL: ……………………………………….mm | ||
| NT: ……………………………………….mm Ölçen Dr.: | ||
| Çalışılacak Testler: □ Frea Beta HCG □ PAPP-A □ NT İstemi Yapan Dr. | ||
Lab. Tek. Lab. Uzm.