Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.028 - HAVA AMBULANSI NAKİL TALEP FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) HAVA AMBULANSI NAKİL TALEP FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.028
Yayın Tarihi: 10.04.2017
Revizyon Tarihi: 24.09.2021
Revizyon No: 1
Sayfa: Otomatik
* Bu bölüm sevk eden doktor tarafından doldurulacaktır.














HASTA KİMLİK BİLGİLERİ:













TARİH: ……./…../20..
Adı Soyadı
Tc.Kimlik No
CinsiyetiErkek[]Kadın[]Uyruğu
AFAD NO:
Doğum Tarihi /Yaşı / Ay
S. Güvence                       PASAPORT NO:
VİTAL BULGULAR:
















Bilinç




Kan Basıncı











GKS




Nabız Sayısı










Solunum




Ateş











Genel Durumuİyi [] Orta [] Kötü []
TANI:(ICD10 KODU + AÇIK TANI)



















MUAYENE VE TETKİK BULGULARI:














Hb:
Htc:
Plt:


Bulaşıcı Hastalık ? [] Varsa Açıklama:










Obez ise;Bel Çevresi:

Hastane Enfeksiyonu ?: []







Boy:
Kilo:
İki omuz arası mesafe;












SEVK NEDENİ:
















Sevk Nedeni ile İlgili Açıklama (Doldurulması zorunludur):













NAKİL ESNASINDA HAVA VE KARA AMBULANSINDA BULUNMASI İSTENEN EKİPMAN:










[]Monitör

[]Enjeksiyon Pompası (…Adet)İlaç İsmi:









[]Beslenme
















[]Kuvöz

[]İnfüzyon Pompası (…Adet)İlaç İsmi:









NAKİL SIRASINDA YAPILMASI İSTENEN MEDİKAL İŞLEMLER:












[]Solunum:



[]MV:










[]Oksijen İhtiyacı:


M.Ventilatör Ayarları:










[]Diğer (Trakeastomi +CPAP)+Vb:

(Nakli yapıcak olan ekibe, sevk eden Dr.tarafından detaylıca yazılıp verilmelidir.)






AİLE ONAMI: Hastanın tıbbi durumu ve hava-kara ambulansla nakli sırasındaki riskler hakkında bilgilendirildim. Hasta / hasta yakını olarak, hava-kara ambulansı ile refakatsiz olarak nakli kabul ediyorum.
HASTA YAKINI:




İmza:




AdıSoyadı
Telefon No

Yakınlığı

HASTANIN KABUL BİLGİLERİ:
[]Gündüz mesai saatleri içerisinde (08:00-17:00)














[]24 saat süresince
















[]Hastayı kabul eden hastane, hastadan önce refakatçisinin gelmesini talep ediyormu?










HASTAYI SEVK EDEN:




Kaşe/İmza
Hekim Adı Soyadı






Hastane Adı / Bölüm





İletişim Numarası






Bu bölüm hastanın sevk eden il KKM doktoru tarafından doldurulacaktır.









HASTAYI KABUL EDEN:




Sevk Eden İl KKM Dr. İmza

Hekim Adı Soyadı











Hastane Adı / Bölüm











İletişim Numarası












*Formun eksiksiz doldurulması ve nakil bilgilerinin doğruluğundan, İl 112 Komuta Kontrol Merkezi sorumludur.
**Hasta Tıbbi Bilgilerinin doğruluğundan sevk eden hekim sorumludur.









***Eksik formlar işleme konulmayacaktır.













« Hastanın uçuşuna engel olabilecek kontraendike durumlar olmasına rağmen imzalanan formlarda, hastayı sevk doktor sorumludur.