| HASTA ADI SOYADI İMZASI:……… …………………………………………………………….. | |||||||
| T.C.KİMLİK NO. :………………………………………………………………………. | |||||||
| ÖRNEĞİN(KAN VEYA İDRAR)ALINDIĞI KURUM:……………………………………………… | |||||||
| ÖRNEĞİN ALINDIĞI TARİH:……………………………………………………………………….. | |||||||
| ÖRNEĞİN ALINDIĞI SAAT:……………………………………………………………………….. | |||||||
| ALINAN NUMUNENİN CİNSİ: KAN () İDRAR () | |||||||
| ÖRNEĞİ GÖNDEREN DOKTORUN: | |||||||
| ADI VE SOYADI :……………………………………………………………………….. | |||||||
| İMZASI(KAŞE) :……………………………………………………………………….. | |||||||
| Örneği hastadan alan görevlinin Adı Soyadı Görevi ve İmzası | |||||||
| NUMUNE TAŞINMASINA KATKIDA BULUNAN TÜM GÖREVLİLERİN İMZALAMASI ZORUNLUDUR. |
| Örneği teslim alan biyokimya Laboratuvar Teknisyeni | Örneği teslim eden Acil Servis Sağlık Personeli |
| Tarih/saat: | Tarih/saat: |
| Ad Soyad/ İMZA | Ad Soyad/İMZA |
| *Örneğin hastadan alınmasından laboratuvara ulaştırılmasına kadar geçen süre içinde, örneğin taşınmasına katkıda bulunan tüm görevlilerin imzalaması zorunludur. Kan tüplerinin ve/veya idrar bardaklarının üzerinde şahısların ismi bulunmadığında, örneği alan ve taşıyan görevlilerin isimlerinin bulunmadığı durumlarda veya tutanak eksik doldurulduğu takdirde örnek kesinlikle laboratuvara kabul edilmeyecektir.* |
| Örneği kolluk kuvvetine teslim eden Biyokimya Laboratuvar Teknisyeni | Örneğin teslimine şahit olan hastane Güvenlik Personeli | Örneği teslim alan kolluk kuvveti çalışanı |
| Tarih/saat: | Tarih/saat: | Tarih/saat: |
| Ad Soyad /İMZA: | Ad Soyad /İMZA: | Ad Soyad /Unvan/İMZA: |