Örnek Doküman

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü - Form

EN.FR.010 - ERİŞKİN HASTA TANILAMA FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada) 		Demo Hastanesi (Prokalite.Com) ERİŞKİN HASTA TANILAMA FORMU
Doküman Kodu: EN.FR.010
Yayın Tarihi: 11.03.2014
Revizyon Tarihi: 19.08.2022
Revizyon No: 3
Sayfa: Otomatik
 Hasta kimlik yatış bilgileri:                                                           SERVİS:.............................................................   TARİH:...../..../.......
Adı, Soyadı: _________ /___________Dosya no.: _____________________     TC Kimlik no.:  ____________________     
Doğum tarihi: __ __ /__ __ / _________Cinsiyet: Erkek □   Kadın □Tel.no: _________________
Yatış Tanısı: ________________Servis/Oda/Yatak No. ___  
Hastane Yatış Tarihi: _ _  /_ _  / _ _ _ _  Hastane Çıkış Tarihi: _ _  /_ _  / _ _ _ _                                  Apache II (YBÜ): ____ 
Servis Yatış Tarihi: _ _  /_ _  / _ _ _ _  Servis Çıkış Tarihi: _ _  /_ _  / _ _ _ _
                                  
Sonuç: Taburcu □                  Sevk □                Eksitus□ / Hastane enfeksiyonuna bağlı □    Hastane enfeksiyonu dışı □    Nedeni açıklanamayan □
Altta yatan hastalıklar: 
1.4.
2.5.
3.6.
Risk faktörleri:
Ameliyat dreni                   □İdrar sondası□Periton diyalizi□
Bilinç kapalılığı□İmmünsupresyon□Pulmoner arter kateteri□
Biyopsi□İntraaortik balon pompası□Rektoskopi/rektosigmoidoskopi□
Bronkoskopi□Kolostomi□Santral venöz kateter□
Diğer drenaj kateteri□Lomber ponksiyon□Sistofiks□
Eksternal safra drenajı□Lomber/ventriküler drenaj kateteri□Solunum Yetmezliği□
Endotrakeal entübasyon□Mekanik ventilasyon□Torasentez □
Enteral beslenme□Nazogastrik tüp□Trakeotomi□
ERCP□Nefrostomi□Total parenteralnütrisyon (SVK ile)□
Gastrostomi□Parasentez□Transfüzyon□
Göğüs tüpü□Periferik arteryel kateter □Üst gastrointestinal sistem endoskopisi□
Hemodiyaliz□Periferik venöz kateter□Yabancı cisim□
H2 reseptör blokeri□Perikard tüpü□Yanık□
Diğer Diğer 
Hastane enfeksiyonları: 
TanıTanı tarihiEtken
1.                    
2.                    
3.                    
4.                    
5.                    
Kullanılan Antibiyotikler  
 Empirik tedaviKültür sonucuna göre tedavi
 AdıDozBaşlangıçBitişAdıDozBaşlangıçBitiş
1.        
2.        
3.        
4.







KÜLTÜR SONUÇLARI1
23456
Örnek      
Örnek Alınan Tarih      
Mikroorganizma      
MRSA      
K.pneumoniae / ESBL      
E.coli / ESBL      
P. aeruginosa/ KD      
 A. baumannii / KD      
VRE      
Penisilin Dirençli Pnömokok      
MRKNS      
 D       OD    DirençliD       OD      DirençliD       OD     DirençliD       OD      DirençliD      OD      DirençliD       OD      Dirençli
Amantadin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Amfoterisin B (deoksikolat)□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Amfoterisin B (lipid)□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Amikasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Amoksisilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Amoksisilin-klavulanat□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Ampisilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Ampisilin-sulbaktam□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Antiretroviral ilaç□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Asiklovir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Azitromisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Aztreonam□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Bakampisilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Dapson□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Diritromisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Doksisiklin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Embutol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Eritromisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Ertapenem□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Etambutol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Famsiklovir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Flukonazol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Flusitozin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Fosfomisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Foskarnet□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Gansiklovir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Gatifloksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Gemifloksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Gentamisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Itrakonazol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
İmipenem□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
İzoniazid□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Kanamisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Kapreomisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Karbenisilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Kaspofungin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Ketokonazol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Klaritromisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Klindamisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Kloramfenikol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Kolistin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Levofloksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Linezolid□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Linkomisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Lorakarbef□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Meropenem□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Metisilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Metronidazol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Minosiklin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Moksifloksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Morfazinamid□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Nafsilin □       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Netilmisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Nitrofurantoin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Nitroturantom□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Norfloksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Oflaksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Oksasilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Ornidazol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Oseltamivir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Paraaminosalisilik asit□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Penisilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Penisilin G □       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Penisilin prokam□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Penisilin V□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Pentamidin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Piperasilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Piperasilin-tazobaktam□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Pirazinamid□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Pirimetamin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Polimiksin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Quinupristion-Dalfopristin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Rifabutin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Rifampin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Rimantadin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Roksitromisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefadroksil□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefaklor□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
 Sefaleksin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefalotin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefazolin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefepim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefiksim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefoksitin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefoperazon□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefoperazon-sulbaktam□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefotaksim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefotetan□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefpodoksim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefprozil□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Seftazidim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Seftizoksim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Seftriakson□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sefuroksim□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Sikloserin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Siprofloksasin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Spektinomisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Spiramisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Streptomisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Teikoplanin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Telitromisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Tetrasiklin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Tiamfenikol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Tigesiklin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Tikarsilin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Tikarsilin-klavulanik asit□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Tobramisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
TMP/SXT□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Valasiklovir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Valgansiklovir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Vankomisin□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Vorikonazol□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
Zanamivir□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □□       □        □
MRSA: Metisilin dirençli S. aureus, ESBL: Genişletilmiş spektrumlu beta laktamaz, KD: Karbapenem direnci D: Duyarlı OD: Orta Duyarlı
VRE: Vankomisin dirençli enterokoklar, MRKNS: Metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar