| Hastanın Adı Soyadı: | Tarih: …../…../……. | Saat: …..:….. |
| ……………….. Ziyaret: | ||
| Hekim Değerlendirmesi: | ||
| Anamnez / fizik muayene bulguları: …………………………...………….……………………………….……………............................. ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………........................... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………........................... Hastaya yapılması planlanan tahlil / tetkik / tıbbi işlemler: ............………………………..…………………….............................. ……………….…………………………………………………………………….………………………….………………….………………...... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………..………………...... Takiben yapılması önerilen değerlendirme: ………………..…………………………………………..………………..………………...... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………..………………...... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………..………………...... Nedeni: ……………….…………………………………………………………………….…………………………………..………………...... Teşhis: ………………………………………………………………………..…………….…………………………………..………………...... Tedavi: …………………………………………….……………………………………….…………………………………..………………...... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………..………………...... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………..………………...... ……………….…………………………………………………………………….………………………….…………………..………………...... | ||
| Hemşire / Sağlık Memuru Değerlendirmesi: | ||
| Vücut Sıcaklığı (oC): …..……. Kan basıncı (mmHg): ………. Nabız: ………./dk…. Solunum: ………./dk…. Hemşirelik Girişimleri: …………………………………………………….……………………………….................................................... ……………….…………………………………………….…………………............................................................................................. Parenteral uygulamalar: …………………………….…..………………............................................................................................ ……………….……………………………………………….……………............................................................................................... Diğer: …………………………………………………........................................................................................................................ ……………….……………………………………………………………….…………............................................................................... | ||
| Diyetisyen / Fizyoterapist / Psikolog / Sosyal Çalışmacı / Diş Hekimi: | ||
| Değerlendirme ve uygulama bilgileri: …………………………………………………………………………….................................... ……………….…………………………………………………………………….……………….………………………................................. ……………….………………………………………………………………………………........................................................................ ……………….………………………………………………………………........................................................................................... ……………….……………………………………………………………............................................................................................... | ||
| Değerlendirmeyi Yapan Değerlendirme Esnasında Hazır Bulunan Yakını Adı Soyadı: Adı Soyadı: İmza: İmza: Tarih: Saat: Tarih: Saat: | ||
(Evde sağlık hizmetine kabul edilen hasta değerlendirme formundaki bilgilerin devamı niteliğinde düzenlenir.)