| Değerlendiren Birim □ Evde Sağlık Birimi □ Mobil Birim □ Aile Hekimi | |||
| Kişisel Bilgiler: | |||
| Adı Soyadı: | T.C. Kimlik No: | ||
| Başvuru Tarihi: | Son muayene tarihi: | ||
| Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): ……../……../…….. | Cinsiyeti □ Kadın □ Erkek | ||
| Adres: | Ev/Cep Telefon: | ||
| Başvuru/Bakım/Gelir/Yardım Bilgileri: | |||
| Başvuru | Bakım ve Destek İhtiyacı | ||
| □ İletişim koordinasyon merkezi | Evet; □ Tıbbi bakım | ||
| □ Hastane çıkışı hekimi | □ Sosyal hizmet, destek ve yardım | ||
| □ Hastane evde sağlık hizmet birimi | |||
| □ Aile hekimi | Bakım ve destek ihtiyacı yok: …………………...………… | ||
| □ Mobil Birim | |||
| Sosyal Güvencesi: | Gelir durumu: | ||
| □ GSS □ Ücretli | □ Maaş alıyor □ Gelir yok | ||
| □ Özel Sigortası □ Yeşil Kart | □ Sosyal yardım □ Aile reisi bakıyor | ||
| □ Diğer………… | □ Bakıma muhtaçlık yardımı | ||
| Yaşam Alanı: | |||
| □ Ev ise: Konut tipi: …………… Isınma:..…………..…. Aydınlanma:……… | |||
| Banyo / wc: ..….……… Kaldığı oda:…………… Ev hijyeni:………….……. | |||
| □ Huzur evi: □ Diğer:……………….. | |||
| Kişisel Günlük İhtiyaçları /Alışkanlıkları /Kronik Hastalıkları ve İlaçları: | |||
| Yatağa Bağımlılık | Kullandığı Yardımcı Araçlar | ||
| □ Tam bağımlı □ Yarı bağımlı □ Bağımsız | □ Tekerlekli sandalye □ WC yükseltici | ||
| □ Wolker □ Koltuk değneği / baston | |||
| □ Havalı yatak □ Protez | |||
| Kişisel Bakımı | □ Diş □ Diğer………… | ||
| □ Kendisi □ Ailesi □ Bakıcısı | |||
| □ Komşusu □ Diğer | |||
| Güvenlik | Kişisel Hijyen | ||
| □ Uygun □ Uygun değil | □ Uygun □ Uygun değil | ||
| Beslenme | Alışkanlıkları | ||
| □ Uygun □ Uygun değil | □ Sigara □ Alkol □ Madde Bağımlılığı | ||
| Kronik Hastalıkları | Geçirilmiş Hastalıklar/Ameliyatlar | ||
| □ Yok □ Var:…………………………. | □ Yok □ Var:…………………………. | ||
| Kullandığı İlaçlar | |||
| Hastalık | Hekim | Kullandığı İlaç / Süresi | |
| Allerji: □ Yok □ Var:…………………………………………..………………. | |||
| Başvuru Nedeni: | |||
Hikayesi: | |||
VİTAL BULGULAR:
| Vücut Sıcaklığı (◦C): ………….. Kan Basıncı (mmHg): ………….. Nabız dakika sayısı: ………….. Solunum dakika sayısı: ………… Boy: .………………. Kg: …………………… |
| FİZİK MUAYENE: | |||
| SİSTEMLER | Normal | Değerlendirilmedi | Anormal bulguları tanımlayınız |
| Genel Durum | |||
| Deri | |||
| Baç Boyun | |||
| Solunum Sistemi | |||
| Kardiyovasküler Sistem | |||
| Gastrointestinal Sistem | |||
| Genitoüriner Sistem | |||
| Kas-İskelet Sistemi | |||
| Sinir Sistemi |
| Psikolojik durum değerlendirmesi |
| □ Normal □ Üzüntülü □ Huzursuz-Gergin □ Kayıtsız □ Aşırı dalgın □ Diğer…………… |
| Ağrı/Bası Ülseri/Özelliği Olan Sağlık Hizmeti İhtiyacı |
| Ağrı Değerlendirmesi |
| □ Ağrı var ise; |
| Ağrının yeri: ………………………….. Ağrının süresi: ………………………. |
| Ağrının sıklığı: ………………..……….. Ağrının şiddeti: ……………………… |
| □ Ağrı yok |
| Bası Ülseri (Braden Skalası) |
| □ Bası ülseri yok |
| □ Bası ülseri var:……………………………………… |
| Özelliği Olan Sağlık Hizmeti İhtiyacı |
| □ Onkolojik hastalık □ Kas hastalığı □ Psikiyatrik hastalık |
| □ Nörolojik Hastalık □ Ağız ve diş sağlığı □ KOAH |
| □ Yenidoğan fototerapi □ Diğer:……………………. |
| Hasta/Ailesine Verilmesi Planlanan Eğitim |
| □ Yok |
| □ Var:……………………………………………………………. |
| Hastaya Yapılması Planlanan Tahlil/Tetkik/Tıbbi İşlemler | |
| Tahliller | Tetkikler |
| Biyokimya:……………………………………………… | Röntgen:………………………………………… |
| Hematoloji:…………………………………………………. | BT/MR:……………….…………………………………. |
| Mikrobiyoloji: ……………………………......................... | EKG:……………………………………………………… |
| Diğer:……………………….…………………………………… | Diğer:…………………………………………………… |
| Evde Sağlık Hizmet İhtiyacının Tanımlanması | |
| Takiben yapılması önerilen değerlendirme: | |
| □ Aile hekimi değerlendirmesi: | |
| Nedeni: ………………..……………………………………………………………………………………………………….. | |
| □ Uzman hekim / konsultan hekim değerlendirmesi: | |
| Nedeni: ………………..……………………………………………………………………………………………………….. | |
| □ Fizyoterapist: | |
| Nedeni: ………………..……………………………………………………………………………………………………….. | |
| □ Diyetisyen: | |
| Nedeni: ………………..……………………………………………………………………………………………………….. | |
| □ Sosyal çalışmacı: | |
| Nedeni: ………………..……………………………………………………………………………………………………….. | |
| □ Aile / bakıcı eğitimi: | |
| Nedeni: ………………..……………………………………………………………………………………………………….. | |
| □ Heyet raporu: □ İlaç □ Özür, bakım | |
| □ Beslenme □ Tıbbi malzeme | |
| Kontrol Randevusu: Tarih: …../…../……….. Saat: …..:….. | |
| Değerlendirmeyi Yapan | Değerlendirme Esnasında Hazır Bulunan Yakını |
| Adı Soyadı: | Adı Soyadı: |
| İmza: | İmza: |
| Tarih: Saat: | Tarih: Saat: |