EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

Örnek Doküman

ES.FR.017 - EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.

(Logonuz Burada)

Demo Hastanesi (Prokalite.Com) EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

Doküman Kodu: ES.FR.017

Yayın Tarihi: 09.08.2016

Revizyon Tarihi: 05.09.2022

Revizyon No: 2

Sayfa: Otomatik

Kişisel Bilgiler

Adı Soyadı:

Protokol No:

Cinsiyet

T.C. Kimlik No:

Yaş:

Kullandığı Dil:

Kilo:

İşi ya da Mesleği:

Boy:

Eğitim Durumu:

Son muayene tarihi:

Çocuk Sayısı:

Adres:

Telefon:

Başvuru/Bakım/Gelir/Yardım Bilgileri

Başvuru Şekli ve Başvuruyu Yapan

Bakım ve Destek İhtiyacı

Telefonla

Birime Gelerek

Komisyon

Evet

Tıbbi Bakım

Kendi

Sosyal Hizmet

Yakını

Destek ve Yardım

Komşusu

Hayır

Bakım ve Destek İhtiyacı Yok

Sosyal Güvence

Gelir Durumu

GSS

Özel Sigorta

Maaş Alıyor

Geliri Yok

Yeşil Kart

Ücretli

Sosyal Yardım

Diğer

Yaşam Alanı

Konut Tipi

Isınma

Aydınlanma

Kaldığı Oda

Banyo/ WC

Ev Hijyeni

Huzur Evi

Diğer

Kişisel Günlük İhtiyaçları/Alışkanlıkları/ Kronik Hastalıklar/ İlaçlar

Yatağa Bağımlılık

Bilinç Durumu

Tam Bağımlı

Yarı Bağımlı

Bağımsız

Açık

Konfüze

Kapalı

Diğer

Kişisel Bakım

Kullandığı Yardımcı Araçlar

Kendisi

Ailesi

Bakıcı

Teker. Sand.

Yürüteç

WC Yükseltici

Diğer

Koltuk değneği

Diğer

Güvenlik

Beslenme

Alışkanlıklar

Uygun

Uygun Değil

Uygun

Uygun Değil

Alkol

İlaç

Sigara

Diğer

Alerji

Sürekli Kullandığı Protezler

Var

Yok

Diş

Gözlük

Lens

Alerjen Türü

İşitme Cihazı

Kalp Pili

Kapakçık

Diğer

Ailesel Hastalık

Sürekli Kullandığı İlaçlar

Kronik Hastalık

Geçirilen Hastalıklar

10-

Bulaşıcı Hastalık

Var

Yok

Hastalık Türü

<table style="border-collapse:collapse" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="20" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:1280px">Kişisel Bilgiler</td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">Adı Soyadı:</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px"> </td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Protokol No:</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px"> </td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">Cinsiyet</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px"> </td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">T.C. Kimlik No:</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px"> </td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">Yaş:</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px"> </td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Kullandığı Dil:</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px"> </td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">Kilo:</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px"> </td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">İşi  ya da Mesleği:</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px"> </td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">Boy:</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px"> </td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Eğitim Durumu:</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px"> </td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">Son muayene tarihi:</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px"> </td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Çocuk Sayısı:</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px"> </td></tr><tr><td colspan="10" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:640px">Adres:</td><td colspan="10" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:640px">Telefon:</td></tr><tr><td colspan="20" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:1280px">Başvuru/Bakım/Gelir/Yardım Bilgileri</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Başvuru Şekli ve Başvuruyu Yapan</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Bakım ve Destek İhtiyacı</td></tr><tr><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:192px">Telefonla</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Birime Gelerek</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">Komisyon</td><td colspan="2" rowspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:center; vertical-align:middle; width:128px">Evet</td><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:576px">Tıbbi Bakım</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Kendi</td><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:576px">Sosyal Hizmet</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Yakını</td><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:576px">Destek ve Yardım</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Komşusu</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">Hayır</td><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:576px">Bakım ve Destek İhtiyacı Yok</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Sosyal Güvence</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Gelir Durumu</td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:320px">GSS</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Özel Sigorta</td><td colspan="7" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:448px">Maaş Alıyor</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Geliri Yok</td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:320px">Yeşil Kart</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Ücretli</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Sosyal Yardım</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Diğer</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Diğer</td></tr><tr><td colspan="20" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:1280px">Yaşam Alanı </td></tr><tr><td rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:42px; text-align:center; vertical-align:middle; width:64px">Ev</td><td colspan="8" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:512px">Konut Tipi</td><td colspan="7" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:448px">Isınma</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Aydınlanma</td></tr><tr><td colspan="8" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:512px">Kaldığı Oda</td><td colspan="7" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:448px">Banyo/ WC</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Ev Hijyeni</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:middle; width:64px">Huzur Evi</td><td colspan="8" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:512px"> </td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Diğer</td></tr><tr><td colspan="20" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:1280px">Kişisel Günlük İhtiyaçları/Alışkanlıkları/ Kronik Hastalıklar/ İlaçlar</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Yatağa Bağımlılık</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Bilinç Durumu</td></tr><tr><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:192px">Tam Bağımlı</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">Yarı Bağımlı</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">Bağımsız</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">Açık</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Konfüze</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">Kapalı</td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:middle; width:64px">Diğer</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Kişisel Bakım</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Kullandığı Yardımcı Araçlar</td></tr><tr><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:192px">Kendisi</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">Ailesi</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">Bakıcı</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Teker.  Sand.</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Yürüteç</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">WC Yükseltici</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Diğer</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Koltuk değneği</td><td colspan="6" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:384px">Diğer</td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:320px">Güvenlik</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Beslenme</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Alışkanlıklar</td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:42px; text-align:center; vertical-align:middle; width:128px">Uygun</td><td colspan="3" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:center; vertical-align:middle; width:192px">Uygun Değil</td><td colspan="3" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:center; vertical-align:middle; width:192px">Uygun</td><td rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; text-align:center; vertical-align:middle; width:64px">Uygun Değil</td><td colspan="7" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:448px">Alkol</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">İlaç</td></tr><tr><td colspan="7" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:448px">Sigara</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Diğer</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Alerji</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px">Sürekli Kullandığı Protezler</td></tr><tr><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; text-align:center; vertical-align:middle; width:320px">Var</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:center; vertical-align:middle; width:256px">Yok</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">Diş</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Gözlük</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">Lens</td></tr><tr><td colspan="9" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:42px; vertical-align:middle; width:576px">Alerjen Türü</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">İşitme Cihazı</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">Kalp Pili</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">Kapakçık</td></tr><tr><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:704px">Diğer</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Ailesel Hastalık</td><td colspan="8" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:512px">Sürekli Kullandığı İlaçlar</td><td colspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:192px">1-</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Kronik Hastalık</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">2-</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">4-</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">  6-</td></tr><tr><td colspan="9" rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:42px; vertical-align:middle; width:576px">Geçirilen Hastalıklar</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:256px">3-</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">5-</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">  7-</td></tr><tr><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:256px">8-</td><td colspan="5" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:320px">9-</td><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:128px">10-</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Bulaşıcı Hastalık</td><td colspan="7" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:center; vertical-align:middle; width:448px">Var</td><td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; text-align:center; vertical-align:middle; width:256px">Yok</td></tr><tr><td colspan="9" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:576px">Hastalık Türü</td><td colspan="11" style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:middle; width:704px"> </td></tr></tbody></table>

Örnek Doküman

Evde Sağlık Hizmetleri - Form

ES.FR.017 - EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

Çerez Kullanımı