| Hastanın Adı Soyadı: | Tarih/ Saat: | |||
| Ziyaret No: | ||||
| Hekim Değerlendirmesi: | ||||
Anamnez / Fiziki Muayene Bulguları: | ||||
| Hastaya Yapılması Planlanan Tahlil/ Tetkik/ Tıbbi işlemler: | ||||
Takiben yapılması Önerilen Değerlendirme: | ||||
Nedeni: | ||||
| Teşhis: | ||||
Tedavi: | ||||
| Hemşire/ Sağlık Memuru Değerlendirmesi: | ||||
| Ateş | Tansiyon | Nabız: /dk | Solunum: /dk | |
| Hemşirelik Girişimleri: | ||||
| Parenteral Uygulamalar: | ||||
| Diğer: | ||||
Diyetisyen/ Fizyoterapist/ Psikolog/ Sosyal Çalışmacı/ Diş Hekimi | ||||
Değerlendirme ve Uygulama Bilgileri: | ||||
| Değerlendirmeyi Yapan | Değerlendirme Esnasında Hazır Bulunan Yakını | |||
| Adı Soyadı: | Tarih: | Adı Soyadı: | Tarih: | |
| İmza: | Saat: | İmza: | Saat: | |