| Adı Soyadı : | |
| Dosya No : | |
| Bölümü : | |
| Oda No : | |
| Tanı/ Hastalık Kodu: |
| GİYİM EŞYALARI | Cinsi : |
| Adedi : | |
| KITMETLİ EŞYALAR | Nakit Para : |
| Kredi Kartı : | |
| Cinsi ve Numarası) | |
| Takılar : | |
| DİĞER (Protez v.s.) | |
| Yukarıda ...../..../...........tarihinde kaydedilen şahsıma ait tüm emanetleri eksiksiz olarak teslim ettim. | |
| Güvenlik Görevlisi Hasta/Hasta Yakını | |
| Teslim Alan Teslim Eden | |
| *Sağlık personeli gözetiminde Güvenlik Görevlisi teslim alır. | |
| Yukarıda teslim ettiğim eşyaları...../..../...........tarihinde eksiksiz olarak teslim aldım. | |
| Güvenlik Görevlisi Hasta/Hasta Yakını | |
| Teslim Eden Teslim Alan | |
*Bu form iki nüsha halinde doldurulur ve bir nüshası hastaya/yakınına teslim edilir.