| PROTOKOL NO: ADI/SOYADI: CİNSİYET: E ( ) K ( ) |
| |
| KLİNİK: TARİH/SAAT: |
| CERRAHIN DOĞRULAMASI: |
| UYGULANACAK CERRAHİ İŞLEM: |
| OPERASYON BİLGİLERİNİ UYGUN ALANLARA İŞARETLEYİNİZ |
| 1. Aşağıdakileri gözden geçirerek cerrahi girişimin uygulanacağı bölge ve tarafı doğruladım ve silinmez mürekkeple hastanın cerrahi bölgesini işaretledim. |
| Fizik Muayene ( ) |
| Radyolojik (eğer gerekli görülerek yapılmış ise) tetkiklerin incelenmesi ( ) |
| Bilgilendirilmiş Onam ( ) |
| Hasta ve/veya yakınına cerrahi girişimin uygulanacağı taraf ve bölgenin onaylatılması ( ) |
| OPERASYON BİLGİLERİNİ UYGUN ALANLARA İŞARETLEYİNİZ |
| SAĞ ( ) SOL ( ) |
| Çok Parçalı yapı (Ör. El / ayak parmakları) |
| Seviye (Ör: Vertebral/ spinal) |
| Tarih: Cerrahın Adı Soyadı: İmzası : |
| ANESTEZİSTİN DOĞRULAMASI |
| 1. Aşağıdakileri gözden geçirecek cerrahi bölge ve tarafı doğruladım. |
| Klinik muayene ( ) |
| Tıbbi kayıt ve (eğer uygulanmışsa) radyolojik tetkik raporlarının gözden geçirilmesi ( ) |
| Cerrahi girişimin uygulanacağı bölgeye cerrah tarafından konan işaretin doğrulanması ( ) |
| Hasta ve/veya yakınına cerrahi girişimin uygulanacağı taraf ve bölgenin onaylatılması ( ) |
| OPERASYON BİLGİLERİNİ UYGUN ALANLARA İŞARETLEYİNİZ |
| SAĞ ( ) SOL ( ) |
| Çok Parçalı yapı (Ör. El / ayak parmakları) |
| Seviye (Ör: Vertebral/ spinal) |
| Tarih: Anestezistin Adı Soyadı: İmzası: |
| HEMŞİRENİN DOĞRULAMASI |
| 1. Aşağıdakileri gözden geçirerek cerrahi bölge ve tarafı doğruladım. |
| Ameliyat Listesi ( ) |
| Bilgilendirilmiş onam formu ( ) |
| Hasta ve/veya yakınına cerrahi girişimin uygulanacağı taraf ve bölgenin onaylatılması ( ) |
| Hemşirelik Bakım Planı Formu ( ) |
| Preoperatif Hekim Notu ( ) |
| Cerrahi girişimin uygulanacağı bölgeye cerrah tarafından konan işaret ( ) |
| OPERASYON BİLGİLERİNİ UYGUN ALANLARA İŞARETLEYİNİZ |
| |
| |
| Tarih: Hemşirenin Adı Soyadı İmzası: |
| |
| |
| SON KONTROL: |
| MOLA SÜRECİ: |
| MOLA SÜRECİ YERİNE GETİRİLMİŞTİR: |
| ŞAHİT |
| ADI-SOYADI: |
| İMZA: |
| |
