| Hasta Adı Soyadı | Tanı: | ||
| Kan Grubu: | Transfer Nedeni: |
| Transfer Edileceği Klinik / Ameliyathane: | |
| Klinikten / Ameliyathaneden Ayrıldığı Tarih/Saat | Kliniğe / Ameliyathaneye Kabul Edildiği Tarih/Saat |
| ……./….../………. ……..:…….. | ……./……./………. ……….:…….. |
| TRANSFER NOTLARI | |||
| VİTAL BULGULAR | Ates: Tansiyon: | BİLİNÇ DURUMU | □ Açık |
| Saat: | □ Konfüze | ||
| Saat: | Nabız: Solunum: | □ Kapalı | |
| Alerjileri: □ Yok □ Var ................................... | Kronik Hastalıkları: □ Yok □ Var ................................... |
| Bulasıcı Hastalık: □ Yok □ Var ......................... | İşitme Bozukluğu: □ Yok □ Var ................................... |
| Görme Bozukluğu: □ Yok □ Var ...................... |
| Bu bölümü KADIN DOĞUM SERVİSİ dolduracaktır. | |
| Gestasyon Yaşı: ................................... | Bebeğin Kilosu: ................................... |
| Doğum Şekli: ......................... | Anne Kan Grubu: …............................... |
| Cinsiyet: ...................... | |
| İNVAZİV GİRİŞİMLER | TAKILIŞ TARİHİ | ||||
| YOK: | |||||
| IV KATATER: | |||||
| SANTRAL KATATER: | |||||
| GÖĞÜS TÜPÜ: | |||||
| DREN: | |||||
| NAZOGASTRİK TÜP: | |||||
| ÜRİNER KATATER: | |||||
| DİĞER: | |||||
| HASTAYA BİRİMDE UYGULANAN TEDAVİLER | İLAÇ | DOZU | SAATİ | ||
| DEVAM ETMEKTE OLAN PERFÜZYON VE TEDAVİLER | |||||
| HASTA İLE VERİLEN EKİPMAN/EŞYA | □ Yok | □ Var | ADI | Geri İadeli | |
| □ | |||||
| □ | |||||
| □ | |||||
| TESLİM EDİLEN EVRAK | □ Hasta Dosyası sureti □ Epikriz □ Tetkikler □ Adli Vaka Formu □ Diğer ............... |
| EKLENMEK İSTENEN / DİKKAT EDİLECEK KONULAR |
| Hastayı Teslim Eden Sağlık Personeli | Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli |
NOT: 1.Bu form kurum içi ve ek binalar arası hasta transferlerinde ve Acil Servisten Kliniklere hasta transferlerinde ilgili Sağlık Personeli tarafından doldurularak kullanılır