| Hastanın Mevcut Yaşam Koşulları | Yalnız yaşıyor [] Eşiyle Yaşıyor [] Diğer[] |
| Evde Bakımına Yardımcı Kimse Var Mı? | Hayır [] Evet [] …................... (evet ise kim) |
| Hastalığı ve Tedavisi Hakkında Bilgisi | Var [] Yok [] |
| Hastanın Taburculuktan Sonra Gideceği Yer: | |
| Hasta/Yakınına Taburcu Olacağının Bildirilmesi | Tarih/ Saat Hemşire /İmza |
| ◇ Hastanın hazırlanmasına yardım edilmesi ◇ Varsa eşyasının teslimi ◇ Gerekirse dolaşım bozukluğu belirtilerinin öğretilmesi. Bu belirtiler görülürse hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi ◇ Gerekli ise hastanede yaptırılan egzersizlereevdede devametmesinin söylenmesi ◇ Enfeksiyon belirtilerinin öğretilmesi. Bu belirtilerin görülmesi halinde hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi | |
| TEDAVİ: İLAÇ SAATİ ve OLABİLECEK YAN ETKİLER: | |
DİYET: KISITLAMALAR:Çocuğunuzun yanında sigara içmeyiniz, içirtmeyiniz. Hava kirliliği olan ortamlardan kaçınınız. Çocuğunuzun yanında parfüm, oda kokusu kullanmayınız. Mum-tütsü yakmayınız. Kalabalık ortamdan kaçınınız. | |
| BANYO YAPMA: MERDİVEN ÇIKMA : ARABA KULLANMA: CİNSEL YAŞAM : . DİĞER : | |
| KONTROL: Doktorunuz tarafından önerilen günde Çocuk Polikliniğimize kontrole geliniz. | |
| YARA BAKIMI : Pansuman yaptırılır. | |
| YARDIMCI ARAÇ GEREÇLER : | |
| ÖZEL UYARILAR: Çocuğunuzun öksürüğünde artma, solunum sıkıntısı, hızlı soluk alıp verme, ateş olması durumunda kontrol gününü beklemeden Acil Polikliniğimize başvurunuz. | |
| TABURCU ÖZETİ : | |
| ACİL DURUMLARDA BAŞVURULACAK TELEFON NUMARASI: Herhangi bir probleminiz olduğu zaman 112 yi genel durumlarda bizi 0123 456 78 90 no’lu telefondan arayabilirsiniz. | |
| HASTANIN ADI, SOYADI İMZASI: | HEMŞİRENİN ADI, SOYADI İMZASI: |
İki nüsha hazırlanarak biri hasta/yakınına verilecek, diğeri ise hasta dosyasında saklanacaktır.