Hastanın Adı-Soyadı: Dosya No: Bölümü/Oda No: Tanı/Teşhis:
| Hastanın Mevcut Yaşam Koşulları | □ Yalnız yaşıyor |
| □ Eşi ile yaşıyor | |
| □ Diğer (Açıklayınız) | |
| Evde Bakımına Yardımcı Kimse Var Mı? | □ Hayır |
| □ Evet Evet ise kim? | |
| Hastalığı ve Tedavisi Hakkında Bilgisi | □ Var |
| □ Yok | |
| Hastanın Taburculuktan Sonra Gideceği Yer | |
| Hasta/Yakınına Taburcu Olacağının Bildirilmesi | Tarih/Saat Hemşire/İmza |
| ◊ Hastanın hazırlanmasına yardım edilmesi | |
| ◊ Varsa eşyasının teslimi | |
| ◊ Gerekirse dolaşım bozukluğu belirtilerinin öğretilmesi. Bu belirtiler görülürse hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi. | |
| ◊ Gerekli ise hastanede yaptırılan egzersizlere evde de devam etmesinin söylenmesi | |
| ◊ Enfeksiyon belirtilerinin öğretilmesi. Bu belirtilerin görülmesi halinde hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi | |
| TEDAVİ: İLAÇ SAATİ OLABİLECEK YAN ETKİLER | |
| DİYET: Normal | |
| KISITLAMALAR: | |
| BANYO YAPMA : | |
| MERDİVEN ÇIKMA : Çıkabilir | |
| ARABA KULLANMA :2 hafta | |
| CİNSEL YAŞAM:2 hafta | |
| DİĞER : | |
| KONTROL: | |
| YARA BAKIMI:Ameliyatınız kapalı yapılmış ise(yani dikiş var ise) 2 günde bir pansuman yaptırıp, dikişler alındıktan 1 gün sonra banyo yapabilirsiniz.Hekiminiz başka bir şey önermediyse 10 gün sonra dikişler alınabilir.Eğer ameliyatınız açık uygulandıysa(dikiş yok ise) hekimin önerdiği günlerde poliklinik kontrolü, yine hekim izin verdiği tarihte banyo yapabilirsiniz. | |
| YARDIMCI ARAÇ GEREÇLER: | |
| ÖZEL UYARILAR :Direkt yaranın üzerine oturmayın.Minik adımlarla yürünecek. | |
| TABURCU ÖZETİ : | |
| ACİL DURUMLARDA BAŞVURULACAK TELEFON NUMARASI : Herhangi bir probleminiz olduğu zaman bizi 0123 456 7890 no’lu telefondan arayabilirsiniz. | |
| HEMŞİRENİN | |
| ADI-SOYADI İMZASI: | |
◊ İki nüsha hazırlanarak biri hasta/yakınına verilecek, diğeri ise hasta dosyasında saklanacaktır.