Hastanın Adı-Soyadı: Dosya No: Bölümü/Oda No: Tanı/Teşhis:
| Hastanın Mevcut Yaşam Koşulları | □ Yalnız yaşıyor |
| □ Eşi ile yaşıyor | |
| □ Diğer (Açıklayınız) | |
| Evde Bakımına Yardımcı Kimse Var Mı? | □ Hayır |
| □ Evet Evet ise kim? | |
| Hastalığı ve Tedavisi Hakkında Bilgisi | □ Var |
| □ Yok | |
| Hastanın Taburculuktan Sonra Gideceği Yer | |
| Hasta/Yakınına Taburcu Olacağının Bildirilmesi | Tarih/Saat Hemşire/İmza |
| ◊ Hastanın hazırlanmasına yardım edilmesi | |
| ◊ Varsa eşyasının teslimi | |
| ◊ Gerekirse dolaşım bozukluğu belirtilerinin öğretilmesi. Bu belirtiler görülürse hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi. | |
| ◊ Gerekli ise hastanede yaptırılan egzersizlere evde de devam etmesinin söylenmesi | |
| ◊ Enfeksiyon belirtilerinin öğretilmesi. Bu belirtilerin görülmesi halinde hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi | |
| TEDAVİ: İLAÇ SAATİ OLABİLECEK YAN ETKİLER | |
| DİYET: Doktorunuzun önerdiği ishal diyetine uyunuz. Bol sıvı gıda veriniz. | |
| KISITLAMALAR: | |
| BANYO YAPMA : | |
| MERDİVEN ÇIKMA : | |
| ARABA KULLANMA : | |
| CİNSEL YAŞAM: | |
| DİĞER :Kendiniz ve çocuğunuzun tuvalet sonrası temizliğine dikkat ediniz. Her bez değişiminden sonra elleriniz bol suyla yıkayınız. İshalli bezleri açıkta bırakmayınız. | |
| KONTROL: Doktorunuz tarafından önerilen günde çocuk polikliniğimize kontrole geliniz. | |
| YARA BAKIMI:Pansuman yaptırılır. | |
| YARDIMCI ARAÇ GEREÇLER: | |
| ÖZEL UYARILAR :Sularınızı mutlaka kaynatıp ılıtarak çocuğunuza veriniz. Tüm meyve ve sebzelerinizi çok iyi yıkayınız. İshalli çocuğunuzun ishali günde 4-5 kez den daha fazla devam ediyorsa, dışkının rengi yeşil ve kanlıysa, içinde balgamlı parçalar varsa; kusmaları oluyor ve her yediğini kusuyorsa; halsiz kalmışsa; ateşlenmeye başlarsa acil polikliniğimize başvurunuz. | |
| TABURCU ÖZETİ : | |
| ACİL DURUMLARDA BAŞVURULACAK TELEFON NUMARASI : Herhangi bir probleminiz olduğu zaman bizi 0123 456 7890 no’lu telefondan arayabilirsiniz. | |
| HEMŞİRENİN | |
| ADI-SOYADI İMZASI: | |
◊ İki nüsha hazırlanarak biri hasta/yakınına verilecek, diğeri ise hasta dosyasında saklanacaktır.