| Olayın Olduğu Tarih/Saat: Olayın Olduğu Yer: Olay Anında Yapılan İş: Olayın Başlama Nedeni: | Olayın Oluş Şekli: Olayda Varsa Kullanılan Nesne: Olayda Çevrede Oluşan Olumsuzluklar: | ||
| Olaya Maruz Kalan Kişi veya Kişiler: (Adı Soyadı, Yaşı-Cinsiyeti, İletişim Bilgileri) | |||
| Saldırıda Bulunan Kişi veya Kişiler: (Adı Soyadı, Yaşı-Cinsiyeti, İletişim Bilgileri) | |||
| OLAYI GÖRENLER | |||
| Adı-Soyadı/Telefon No: Adı-Soyadı/Telefon No: Adı-Soyadı/Telefon No: Adı-Soyadı/Telefon No: | |||
| Beyaz Kod Ekibi Gelinceye Kadar Yapılan Müdahaleler: | |||
| Bildirim Verme Saati: Olay Yerine Varış Saati: Vakanın Teslim Alındığındaki Mevcut Durum Değerlendirmesi: Psikolojik destek: [] Sağlandı [] Hayır | Yapılan Müdahale: Ailenin Haberdar Edilmesi: Gerekli Yasal Süreçlerin Başlatılması ve İlave Güvenlik Önlemleri: | ||
| AÇIKLAMALAR: | |||
| OLAYA MÜDAHALE EDEN BEYAZ KOD EKİBİ VE EKİP SORUMLULARI | ||||||
| BAŞHEKİM YRD. (08-16) | İMİM (08-16) | SBHM (08-16) | GÜVENLİK (08-16) | GÜVENLİK (08-16) | TEKNİK SERVİS SORUMLUSU (08-16) | DİĞER (08-16) |
| Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza |
| İDARİ AMİR (16-08) | KAT NÖB. SORUMLU HEMŞ. (16-08) | İCAPCI TEKNİK PERSONEL (16-08) | GÜVENLİK (16-08) | GÜVENLİK (16-08) | VARSA DİĞER (16-08) | VARSA DİĞER (16-08) |
| Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza |