| 1 | Olumsuz Olayın Gerçekleştiği Sağlık Kuruluşunun Adı: | |
| 2 | Olumsuz Olayın Gerçekleştiği Sağlık Kuruluşunda görevli uyarı sistemi sorumlu kişi adı ve iletişim bilgileri: | |
| 3 | Olumsuz Olayın Gerçekleştiği Birim: | |
| 4 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Adı: | |
| 5 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Markası: | |
| 6 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Model/Katolog Numarası: | |
| 7 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Seri/Lot/Parti Numarası: | |
| 8 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Barkod/UBB Numarası: | |
| 9 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Stok Bilgileri: | |
| 10 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Üretici/İthalatçı Firma Adı: | |
| 11 | Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Nereden Temin Edildiği: | |
| 12 | Olumsuz Olayda Hasta Dahiliyeti Varsa Hasta Adı: | |
| 13 | Olumsuz Olayda Hasta Dahiliyeti Varsa Hasta Protokol Numarası: | |
| 14 | Olumsuz Olayın Açıklaması: | |
| *Bu form doldurulduktan sonra; Materyovijilans sorumlusuna (Biyomedikal veya medikal depo) teslim edilecektir. | ||
| Bildirim yapan: Ad-Soyad-Görev-İmza | Bildirimi Alan: Ad-Soyad-Görev-İmza | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|