| HASTANIN KİMLİK VE ADRES BİLGİLERİ: | |||
| Adı Soyadı | Telefonu | ||
| TC Kimlik No | |||
| Anne-Baba Adı | Adresi | ||
| Doğum Yeri/Tarihi | |||
| Tedavi olduğu birim | Görüşmenin yapıldığı yer | ||
| Başvuru/Yatış Tarihi | |||
| Protokol No | Görüşülen Kişiler | ||
| Sağlık Güvencesi | |||
| Sosyal Hizmet Birimine Başvuru/Havale/Görüşme Nedeni |
|
| Hastanın Sağlık ve Fiziksel Durumu |
|
| Hastanın Psiko-Sosyal ve Ailevi Durumu |
|
| Hastanın Barınma ve Ekonomik Durumu |
|
| Değerlendirme |
|
| Sonuç ve Öneriler |
|
| Görüşme Tarihi: . . / . . / . . . . . . | Görüşmeyi Yapan: | ||
| * Görüşme yapılan her hasta için doldurularak bir nüshası hasta dosyasına (yatan hastalar için) eklenecek, diğer nüshası sosyal hizmet biriminde dosyalanacaktır. | |||