| FİRMA BİLGİLERİ | HASTA BİLGİLERİ | ||
| FİRMA ADI | MALZEMENİN KULLANILACAĞI HASTANIN ADI SOYADI: | ||
| MALZEMENİN CİNSİ VE ADEDİ | HASTANIN SERVİSİ VE PROTOKOLÜ | ||
| MALZEMEYİ TESLİM EDEN FİRMA GÖREVLİSİ | MALZEME İSTEMİ YAPAN HEKİM | ||
| İMZA | İMZA | ||
| STERİLİZASYON ÜNİTESİ BİLGİLERİ | |||
| STERİLİZASYON ÖNCESİ | STERİLİZASYON SONRASI | ||
| TESLİM ALAN | TESLİM EDEN | ||
| TARİH VE SAAT | TARİH VE SAAT | ||
| STERİLİZASYON YÖNTEMİ | İMZA | ||
| ÇEVRİM NO | KONTROL EDEN BİRİM SORUMLUSU | ||
| İMZA | İMZA | ||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|