| DOSYA YILI | ARŞİV NO | DOSYA TÜRÜ: NORMAL ( ) ADLİ ( ) | ||||||||||||
| İSTEKTE BULUNAN BİRİM | ||||||||||||||
| EVRAKI İSTEMDE BULUNANIN | ADI SOYADI | GÖREVİ | DAHİLİ TELEFON NO | İMZASI | ||||||||||
| İSTEK TARİHİ | ………. / ………. / 20….. | |||||||||||||
| İSTENEN EVRAK TÜRÜ | HASTA DOSYASI ( ) | KLASÖR ( ) | DEFTER ( ) | |||||||||||
| İSTENEN EVRAKIN YILI | ………. / ………. / 20….. | |||||||||||||
| İSTEM NEDENİ | BİRİM KULLANIMI ( ) | ARAŞTIRMA ( ) | DİĞER ( ) | |||||||||||
| HASTANIN PROT.NO / T.C.NO | ||||||||||||||
| HASTANIN ADI SOYADI | ||||||||||||||
| YATTIĞI SERVİS | ||||||||||||||
| YATIŞ TARİHİ | ………. / ………. / 20….. | |||||||||||||
| ÇIKIŞ TARİHİ | ………. / ………. / 20….. | |||||||||||||
| EKİ | KLİNİK HASTA YATIŞ DOSYASI | RÖNTGEN (TOMO MR vb) | ||||||||||||
| Yukarıda açıklaması yapılan evrak,30 gün içinde iade edilmek üzere ilgiliye …..… /…..… /…..… tarihinde tarafımdan teslim edilmiştir. | ||||||||||||||
| TESLİM EDEN ARŞİV GÖREVLİSİ | TESLİM ALAN | |||||||||||||
| ADI SOYADI / İMZA | ADI SOYADI / İMZA | |||||||||||||
| EVRAKIN İADE İŞLEMİ | ||||||||||||||
| Yukarıda açıklaması yapılan evrak …..… /…..… /…..… tarihinde teslim alınmıştır. | ||||||||||||||
| TESLİM EDEN TESLİM ALAN ARŞİV GÖREVLİSİ | ||||||||||||||
| ADI SOYADI / İMZA ADI SOYADI / İMZA | ||||||||||||||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|