EX HASTA EŞYA TESLİM FORMU

Örnek Doküman

YS.FR.001 - EX HASTA EŞYA TESLİM FORMU

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.

(Logonuz Burada)

Demo Hastanesi (Prokalite.Com) EX HASTA EŞYA TESLİM FORMU

Doküman Kodu: YS.FR.001

Yayın Tarihi: 05.04.2016

Revizyon Tarihi: 01.11.2022

Revizyon No: 2

Sayfa: Otomatik

HASTA ADI SOYADI:

PROTOKOL NO:

BÖLÜMÜ:

YATAK NO:

TANI/HASTALIK KODU:

GİYİM EŞYALARI	Cinsi
	Adedi
KIYMETLİ EŞYALAR	Nakit Para
	Kredi Kartı Cinsi ve Numarası
	Takılar
DİĞER (Protez vs.)
Yukarıda …/…/…. tarihinde kaydedilen tüm eşyaları/emanetleri hasta/hasta yakınına teslim ettim.
Teslim Eden(Ad-Soyad İMZA)
Tabip Nöbetçi Güvenlik Görv. Görevli Sağlık Personeli

Yukarıda kayıtlı olan eşyaları … /… /…. tarihinde teslim aldım.
Teslim Alan(Ad-Soyad İMZA)
Hasta/Hasta Yakını

<table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:21px; vertical-align:middle; width:449px">HASTA ADI SOYADI:</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:middle">PROTOKOL NO:</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:middle">BÖLÜMÜ:</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:middle">YATAK NO:</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:middle">TANI/HASTALIK KODU:</td></tr></tbody></table><table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:60px; text-align:left; vertical-align:top; width:447px">GİYİM EŞYALARI</td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:top; width:447px">Cinsi</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:top; width:447px">Adedi</td></tr><tr><td rowspan="3" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:63px; text-align:left; vertical-align:top; width:447px">KIYMETLİ EŞYALAR</td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:top; width:447px">Nakit Para</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:top; width:447px">Kredi Kartı Cinsi ve Numarası</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:top; width:447px">Takılar</td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:top; width:447px">DİĞER (Protez vs.)</td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:top; width:447px"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:120px; vertical-align:top; width:894px">Yukarıda  …/…/…. tarihinde kaydedilen  tüm eşyaları/emanetleri hasta/hasta yakınına teslim ettim.</td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:40px; text-align:center; vertical-align:top; width:894px">Teslim Eden(Ad-Soyad İMZA)</td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:100px; text-align:center; vertical-align:top; width:894px">Tabip                                                          Nöbetçi Güvenlik Görv.                                   Görevli Sağlık Personeli</td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:top; width:894px"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:80px; vertical-align:top; width:894px">Yukarıda kayıtlı olan  eşyaları    … /… /….   tarihinde teslim aldım.</td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:40px; text-align:center; vertical-align:top; width:894px">Teslim Alan(Ad-Soyad İMZA)</td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; text-align:center; vertical-align:top; width:894px">Hasta/Hasta Yakını</td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:21px; vertical-align:top; width:894px"> </td></tr></tbody></table>

Örnek Doküman

Yaşam Sonu Hizmetler - Form

YS.FR.001 - EX HASTA EŞYA TESLİM FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

Çerez Kullanımı