| Klinik / Departman Adı : Hemovijilans Hemşiresi : Değerlendirme Yapılan Tarih : | Transfüzyonu Yapan : Kan Bileşeni : Ünite No : |
| Transfüzyon Öncesi | Evet | Hayır |
| 1. Kan bileşeni sıcaklık kontrollü uygun koşullarda mı taşınıyor? | ||
| 2. Transfüzyondan önce aşağıdakiler gerçekleştirildi mi? | ||
| • Kan bileşeni istem formu doğrulandı mı? | ||
| • Transfüzyon öncesi herhangi ilaç kullanıldı mı? | ||
| • Hastanın vital bulguları alındı mı? | ||
| • Yeni damar yolu açıldı mı? | ||
| Transfüzyon öncesi (transfüzyon yapan personele sorunuz) | ||
| 1. Transfüzyon yapılan yerde transfüzyona ilişkin güncel prosedürün kopyası var mı? | ||
| 2. Güncel prosedür ve bilgilendirmelerden haberdar mı? | ||
| Hasta ve Kan Bileşeni Tanımlaması | ||
| 1. Kimlik kontrolü için hastanın bilekliği var mı? | ||
| 2. Transfüzyon başlarken hastaya adı/soyadı soruldu mu? | ||
| • İki kişi tarafından mı soruldu? | ||
| • Yatak başında mı soruldu? | ||
| • Kimlik kontrolü hastanın bilekliği kullanılarak mı yapıldı? | ||
| • Kan grubu, kan bağışçısı numarası, bileşen ve miad kontrolü yapıldı mı? | ||
| • Hastanın çapraz karşılaştırma testi uygun mu? | ||
| • Transfüzyon öncesi bilgilendirilmiş onam formu var mı? | ||
| 3. Herhangi bir uygunsuzluk TM’ye raporlandı mı? | ||
| Uygulama Teknikleri ve İzleme | ||
| 1.Transfüzyon standart 170-200 μm çaplı filtreli set ile mi yapıldı? | ||
| 2. Transfüzyon yapılırken damardan herhangi bir ilaç tedavisi ve/veya IV | ||
| Solüsyon verildi mi? Evet ise; ne kullanıldı ve neden kullanıldı? | ||
| 3. Transfüzyonu yapan tarafından transfüzyon başlama saati kayıt altına alındı mı? | ||
| 4. Transfüzyonu yapan tarafından 15 dakika sonra hastanın vital bulguları (ateş, tansiyon, nabız ve solunum) izlendi, kayıt altına alındı ve istenmeyen reaksiyon kapsamında gözlem yapıldı mı? | ||
| 5. Olası istenmeyen olayları engellemek amacıyla yazılı prosedürler var mı? | ||
| 6. Transfüzyonu yapan tarafından her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları (ateş, tansiyon, nabız ve solunum) izlendi, kayıt altına alınarak istenmeyen reaksiyon kapsamında gözlemlendi mi? | ||
| 7. Transfüzyonu yapan tarafından transfüzyonun durduğu zaman kayıt altına alındı mı? | ||
| 8. Gözlemlenen istenmeyen reaksiyon, transfüzyonu yapan tarafından kayıt altına alındı mı? | ||
| 9. Gözlemlenen istenmeyen reaksiyon, transfüzyonu yapan tarafından hastanın doktoruna bildirildi mi? | ||
| 10. “Transfüzyonu Yapan Tarafından Doldurulacak Kısım” Transfüzyonu yapan tarafından transfüzyon tamamlandıktan sonra dolduruldu mu? | ||
| AÇIKLAMA | ||
| 11.Transfüzyon bittikten sonra istenmeyen reaksiyon kapsamında hastayı ne kadar süre gözlemlersiniz? (Cevap, minimum 60 dakika) | ||
| 12.Transfüzyon sonrası boş kan torba sistemini nerede imha edersiniz? | ||
| (Boş kan torbası, transfüzyon izlem formunun bir nüshası ile birlikte transfüzyon merkezine gönderilmeli ve orada imha edilmelidir.) | ||
| Zamanlama (kayıtlarla doğrulanması) | ||
| 1. Bileşen TM’den saat kaçta serbest bırakıldı? (A) | ||
| 2. Transfüzyon ne zaman başlatıldı? (B) | ||
| 3. (B)- (A) = …… (genellikle <30 dk. kabul edilebilir) | ||
| 4. Transfüzyon ne zaman tamamlandı? (C) | ||
| 5. (C)- (B) = …….. (Tam Kan ve Eritrosit konsantresi için azami 4 saat, diğerleri için hastanın durumu uygunsa Trombosit Konsantresi ve Taze Donmuş Plazma için yarım saat) | ||