| HASTA BİLGİLERİ | |||
| Adı ve Soyadı: | İstek tarihi | ||
| Protokol No: | İstek Yapan Klinik | ||
| TC. Kimlik No: | İstenen Bileşen | ||
| Doğum Tarihi : | Hasta Kan grubu | ||
| Cinsiyeti: | □ K □ E | ||
| BİLEŞEN BİLGİLERİ | ||
| Bileşen ISBT No: ................................................... | Bileşen ABO/Rh Grubu: ........................................ | Bileşen Miktarı: .....................ml |
| □ Tam kan | □ Aferez eritrosit konsantresi | □ Taze Plazma |
| □ Eritrosit konsantresi | □ Aferez trombosit konsantresi | □ Kriyopresipitat |
| □ Trombosit konsantresi | □ Aferez granülosit konsantresi | □ Kriyopresipitatı uzaklaştırılmış plazma |
| □ Taze Donmuş Plazma | □ Diğer: | |
| BİLEŞEN ÖZELLİKLERİ | ||
| Çapraz □ Uygun □ Uygun değil □ Yapılmadı | □ Işınlanmış | □ CMV Negatif |
| Hasta başı filtrasyon □ Var □ Yok | □ Yıkanmış | □ HLA uygun |
| □ Buffy coat uzaklaştırılmış | □ Bölünmüş | □ Otolog |
| □ Lökosit azaltılmış | □ Diğer eritrosit antijenleri uygun; (Hangi eritrosit antijenlerinin uygun olduğu belirtilecektir) | |
| TEDARİKÇİ BİLGİLERİ □ .............................................Bölge Kan Merkezi □ Hastane Transfüzyon Merkezi □ Diğer: |
| TRANSFER ÖNCESİ BİLEŞEN KONTROLÜ | |
| Bileşen renk kontrolü | □ Uygun □ Uygun değil |
| Pıhtı | □ Yok □ Var |
| Hemoliz | □ Yok □ Var |
| Son kullanma tarihi | □ Uygun □ Uygun değil |
| BİLEŞEN TRANSFER BİLGİLER |
| İstemi karşılayan/teslim eden personelin Adı-Soyadı, imzası: |
| Bileşenin Transfüzyon Merkezinden Çıkış Tarihi: ........../........../.................. Saati ................................... |
| Transferi yapan personelin Adı-Soyadı, imzası: |
| Klinikte teslim alan personelin Adı-Soyadı, imzası |
| Bileşenin Kliniğe Geliş Tarihi: ........../........../.................. Saati: ................................... |
| TRANSFÜZYON ÖNCESİ KONTROL/ONAY | |||||
| TRANSFÜZYON BİLGİ KONTROLÜ | 1.Kişi (Hemşire) | 2.Kişi (Hekim) | BİLEŞEN KONTROLÜ | 1.Kişi (Hemşire) | 2.Kişi (Hekim) |
| Hasta kimlik kontrolü | □ Yapıldı | □ Yapıldı | Bileşen renk kontrolü | □ Uygun □ Uygun Değil | □ Uygun □ Uygun Değil |
| Hasta/Bileşen kan grubu kontrolü | □ Yapıldı | □ Yapıldı | Pıhtı | □ YOK □ VAR | □ YOK □ VAR |
| Çapraz Karşılaştırma Kontrolü | □ Yapıldı | □ Yapıldı | Hemoliz | □ YOK □ VAR | □ YOK □ VAR |
| Bileşen Numarası Kontrolü | □ Yapıldı | □ Yapıldı | Son Kullanma Tarihi | □ Uygun □ Uygun Değil | □ Uygun □ Uygun Değil |
| KONTROL EDENLER | HEKİM /KAŞE-İMZA | HEMŞİRE /KAŞE-İMZA | |||
| TRANSFÜZYON PLANI | |
| Transfüzyon Tarihi: .................. Transfüzyon Başlangıç Saati: ............ | Transfüzyon Hızı / Süresi: .................................. / ................................................ (Transfüzyon öncesi her hastanın kilosu, yaşı, altta yatan hastalığı, ko-morbiditesi değerlendirilerek ideal transfüzyon hızı ve süresi hekim tarafından belirlenmelidir) Hekim Kaşe İmza |
| TRANSFÜZYON İZLEMİ | ||||||||
| Saat | Süre | Kan Basıncı | Nabız | Solunum | Beden ısısı | Diğer | Müdahale (Varsa) | İzleyen Hemşire |
| 0.dk | ||||||||
| 15.dk | ||||||||
| 45.dk | ||||||||
| 1.saat 15. dk | ||||||||
| 1.saat 45. dk | ||||||||
| 2.saat 15. dk | ||||||||
| 2.saat 45. dk | ||||||||
| 3.saat 15. dk | ||||||||
| 3.saat 45. dk | ||||||||
| Transfüzyon Bitiş/Sonlandırma Saati | …... | Transfüzyon □ Tamamlandı □ Tamamlanamadı, nedeni........................ □ Tamamlanamadı, nedeni........................ | ||||||
| Transfüze Edilen Bileşen Miktarı (ml) | ….... | İstenmeyen Olay/Reaksiyon □ YOK □ VAR | ||||||
| NOT: Transfüzyon izlemi, 0. dk, ilk 15 dakikası hasta başından ayrılmamak kaydı ile ve transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları takip edilerek yapılmalıdır. Transfüzyon bitiminde ve bitiminden 1 saat sonra hastanın vital bulguları mutlak takip edilmelidir. | ||||||||
| TRANSFÜZYON REAKSİYONU ŞÜPHESİ OLDU İSE; • Transfüzyonu durdur, ilgili hekime haber ver. • Hastanın damar yolunu serum fizyolojik ile açık tut. • Bileşen ve hasta bilgilerini kontrol et. • Hastadan yeni kan örneği al. • Hastaya verilen kan ve kan bileşeni ile birlikte giden sıvıları sakla. • Kan merkezini haberdar et. Tel: ....................................... | ||||||||