| Kan Hizmet Biriminin Adı | ||
| Reaksiyon Tanımı | ||
| Reaksiyon Tarihi | . . / . . / . . . . | lişkilendirme Derecesi (Imputabilite)* □ Değerlendirilemeyen □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 |
| Doğrulama Tarihi | . . / . . / . . . . | |
| Bağış Numarası | ||
| Bağışçı Cinsiyeti | □ Kadın □ Erkek | |
| Bağış Tipi | □ Tam Kan □ Aferez | İstenmeyen Reaksiyonun CiddiyetDerecesi* □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 |
| Bağış Tarihi | . . / . . / . . . . | |
| Bağış Başlangıç Saati: | Bağış Bitiş / Sonlandırma Saati: | |
| İstenmeyen Reaksiyon □ Doğrulandı □ Doğrulanmadı (açıklayınız):................................................................ | ||
| İstenmeyen Reaksiyon □ Değişmedi Tipinin Değişmesi □ Değişti (açıklayınız): ........................................................... YENİ Reaksiyon Tipi:.................................................................................................................................................... | ||
| İlişkilendirme Derecesi □ Değişmedi □ Değişti | Değişiklik Nedeni:…. | |
| YENİ İlişkilendirme Derecesi: □ Değerlendirilemeyen □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 | ||
| İstenmeyen Reaksiyonun Ciddiyet Derecesi □ Değişmedi □ Değişti | Değişiklik Nedeni:…. | |
| YENİ Ciddiyet Derecesi □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 | ||
Klinik Gidiş: | ||
| BAĞIŞTAN SORUMLU DOKTOR (Unvan Ad, Soyad, İmza Tarih) | HEMOVİJİLANS SORUMLUSU (Unvan Ad, Soyad, İmza Tarih) |
(*) Bakınız; Ulusal Hemovijilans Rehberi