| Kan Hizmet Biriminin Adı | ||
| Olay tanımı | ||
| İstenmeyen Olay Tarihi . . / . . / . . . . | İstenmeyen Olay Bildirim Tarihi . . / . . / . . . . | İstenmeyen Olay Doğrulama Tarihi . . / . . / . . . . |
| İstenmeyen Olay □ Doğrulandı □ Doğrulanmadı (açıklayınız): ................................................................. □ Değişti (açıklayınız): ......................................................................... | ||
| KÖK NEDEN ANALİZİ | ||
| □ Materyal / Malzemekusuru □ Cihaz arızası □ İnsan Hatası □ Diğer (açıklayınız) | ||
| Açıklayınız: | ||
| DÜZELTİCİ/ÖNLEYİCİ FAALİYETLER Açıklayınız: | ||
| BİLDİRİMİ YAPAN/LAR | ||
| Unvan | Ad, Soyad | İmza |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|