| Kan Hizmet Biriminin Adı | |
| Bildirim Yapan Birim | |
| Olay Tanımı |
| İstenmeyen Olay Tarihi (gün, ay, yıl): | . . / . . / . . . . |
| İstenmeyen Olay Bildirim Tarihi: | . . / . . / . . . . |
| İstenmeyen Olayın Süreci | KÖK NEDEN ANALİZİ | ||||
| Materyal / Malzeme Kusuru | Cihaz Arızası | İnsan Hatası | Diğer (açıklayınız) | ||
| Kan İstemi (order)* | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Kimlik Doğrulama | Kan isteminde | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ |
| Kan Örneği Alınmasında | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Transfüzyon Uygulamasında | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Kan Örneği Alma | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Örnek Kabul | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Kan Gruplama | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Çapraz karşılaştırma | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Saklama / Depolama | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Ürün Çıkışı | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Taşıma | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Transfüzyon Uygulaması | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Alıcının İzlenmesi | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| Diğer (açıklayınız) | ❒ | ❒ | ❒ | ❒ | |
| BİLDİRİMİ YAPAN/LAR | |||||
| Unvan | Ad, Soyad | İmza | |||
| (*) Buradaki kan istemi doktorun kan ve/veya kan bileşeni ve transfüzyon süresi ile ilgili istemdir. Bu kapsamda istemde bulunulan kan bileşeni, sayısı ve planlanan transfüzyon süresi değerlendirilecektir. | |||||